异地就医（参保人在参保地外发生的就医行为）

形成背景

异地就医

三种情况

“异地就医”主要分为三种情况。

一是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗以及病人主动转移到外地就医，所产生的问题是不能及时结算医疗费用。

二是中短期流动、工作岗位不在参保地的人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医，所产生的问题要么是不能参加医疗保险，要么是要垫付医疗费用。

三是长期异地安置的退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员，所产生的问题表面上是就医结算不及时、不方便，个人负担重，实质是安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。

申报规定

异地就医

2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。

3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。

4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。

1、退休异地安置的参保人员；

2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；

3、常驻境内异地工作的参保人员。

1．参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。参保人员患病住院（含门诊特定项目治疗）可到已认定的当地定点医疗机构进行住院和门诊特定项目治疗，医疗费用先由个人垫付，自出院之日起1个月内，凭以下资料由参保单位向市医保中心申请报销；

1）医疗保险卡的正反面复印件；

2）已确认的《异地就医申请表》复印件；

3）出院或诊断证明，属门诊特定项目的医疗费用需附经市医保中心审批的《门特申请单》复印件（急诊留观除外）；

4）医疗费用开支明细清单；

5）医疗费用的正式了票（背后有报销人签名）；

2．参保人员到外地（不包括港、澳、台地区）出差、学习、探亲期间患急病时，可到当地公立医院就医，门诊医疗费用由参保人员自理；经核准的住院（含急诊留观治疗）所发生的费用，由参保人现金垫付后，由单位经办人凭经下资料到市医保中心申请零星报销：^[1]

1）参保人单位证明；

2）医疗保险卡正、反面复印件；

3）出院或诊断证明；

4）医疗费用开支明细清单；

5）医疗费用发票（背后有报销人答名）；

6）住院病历复印件。

稽核方式

规定参保人员在异地入院后三日内向医保经办机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情，不按规定申报的，医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员的此次住院病种、病情、病史等情况确定稽核方式。稽核方式有医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、委托异地定点医院稽核。

异地就医

1、医保经办机构在办理转外就医批准手续时，对部分参保人员的病兆可以事前察看到的，在办理批准手续时先行要求参保人员本人到经办机构查看病情，进行事前稽核，出院后再与出院记录、出院证、费用清单进行对照审核，必要时可要求本人再次到医保经办机构察看治疗效果。

2、经批准的转外就医人员或异地居住人员在异地入院，医保经办机构接到申报后，如病史情况不清，对当前病情有疑问而出院后又难以核实的，为防止冒名住院、挂名住院直接派工作人员到所住医院进行现场稽核，必要时可摄取数码照片存入医保计算机管理系统备查。

3、办理转外就医批准手续时，医保经办机构对拟实施外科手术治疗的就医人员可要求其在出院后到经办机构察看手术情况，进行现场稽核后再报销费用。

4、对异地居住人员实施手术治疗的，申报时可要求其在出院后拍

异地就医

5、根据参保人员的病史档案情况进行稽核。逐步建立参保就医人员医疗档案，对已核实的病史情况进行记载，同时将档案的主要内容输入医疗保险计算机管理系统。医保经办机构在办理转外就医批准手续时可先行与参保人员的病史档案进行核对。对病史档案内记录的既有疾病的治疗，经批准在异地就医的，住院后申报的医院名称、科室、病种、病程等情况与病史档案情况相符的，医保经办机构不再直接稽核或委托稽核，报销时将参保人员提供的医疗费用清单、出院证、出院小结等材料与申报情况、病史档案进行对照审核。这种方式虽不能完全杜绝冒名和挂名，但有一定的效果且成本低。

建立医保经办机构协作机制，相互对居住在本地的异地参保人员就医进行管理，待遇的审核支付仍由参保的经办机构办理。对参保人员在异地住院实行委托当地医保经办机构稽核制度，管理的程序和要求可先行由医保经办机构之间相互协商，并逐步走向统一，适时出台全国性的医疗保险异地就医管理办法，使委托管理成为医保经办机构的正常职责。

建议国家劳动保障部统一为各地医保经办机构设立全国性的识别代码，按代码设置电子信箱，编写通讯录，并逐步建立起全国性的医疗保险内部网，便于各地医保经办机构之间的联系和交流。^[1]

异地就医

委托医保经办机构通过电话、电子邮件或信函提出托管请求，——提供相关资料，——受托医保经办机构建立管理档案，——安排人员进行现场稽核，——反馈信息给委托医保经办机构。

受托的医保经办机构或定点医院实行现场稽核，一般应由两名以上工作人员办理，核对人证是否相符，有条件的可摄取异地就医人员的住院治疗照片，摄取照片时由一名工作人员在病床边与病人合照，另一名工作人员进行摄影，同时可拍摄参保人员的手术切口或病兆。照片可以电子邮件的方式传输给委托医保经办机构存入计算机管理系统备查与核对。

管理措施

1、同步推进三项改革，规范医疗机构行为。在全国严格推行住院实名制，医院收治病人时严格核对个人身份证，减少冒名住院。

2、实行异地就医医院等级制度。一般应要求异地就医医院等级在二级甲等以上。等级高的医院规模大，内部运作均按程序化管理，加之实行了计算机系统管理，票据、药品管理规范，出具的资料真实度高。而一部分小医院，由于缺少正常内部会计控制制度，对经济利益等因素考虑过多，医疗行为、费用记录不规范，医疗票据管理不严，确定为异地定点医院应从严控制。

3、加强对违规行为的处罚。出台参保人员违规行为处罚办法，严厉打击医保欺诈行为。对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的，取消其异地定点医院资格，同时将情况反映给当地医保经办机构，并逐步发展到在全国医保系统内通过内部网络相互通报相关信息，将违规医院列入黑名单。可随形势的发展将定点医院、定点药店、参保人员的医保行为的诚信状况纳入社会诚信体系，动员全社会的力量来制约医保欺诈行为。

有关成果

2013年内中国将在部分省份试点跨省就医即时报销。各地正在推行省内异地就医即时报销，城镇职工和城镇居民医保已在8个省、市实现这一目标。国家新农合信息平台也开通试运行，并与北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9个省级平台互联互通，今后参合农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。

按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。

根据人社部、财政部、卫生计生委联合文件，2015年我国将基本实现地市和省区市范围内异地就医住院费用的直接结算，2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

近日，国家卫生计生委、财政部联合印发意见明确，2015年将选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台，开展跨省就医费用核查和结报试点。据悉，跨省就医即时结算，是指医疗保险经办机构为参加医疗保险的人员在参保地以外的省市就医时，提供的异地医疗费用即时结报服务。

意见提出跨省就医费用结报时间表。到2016年，全国跨省就医费用核查工作机制将初步建立，跨省就医结报试点范围进一步扩大。2018年，全国大部分省（区、市）基本实现跨省就医费用核查，跨省就医结报工作进一步推进。2020年，全国大部分省（区、市）要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。

2016年4月，印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出：到了2017年，北京异地就医的住院费基本上可以实现直接报销。

2018年8月23日，2018年国务院大督查第十督查组在组长许甘露带队下针对异地就医结算情况进行了明查暗访。

2018年9月4日，国家医保局公布的最新数据显示，截至2018年7月底，跨省异地就医定点医疗机构数量破万家达到10458家，比上月底增加443家。二级及以下定点医疗机构7996家，比上月底增加421家。累计实现跨省异地就医直接结算80.8万人次（其中新农合10.2万人次），医疗费用194.6亿元（其中新农合17.6亿元），基金支付114.2亿元（其中新农合7.5亿元），基金支付比例58.7%。国家平台备案人数278万。

2018年9月28日起，长三角地区开始试点异地就医门诊费用直接结算，惠及异地生活和工作的长三角居民，助力长三角一体化进程。苏浙皖8个试点地区的参保人员也可按照当地规定，备案后按照转诊就医和分级诊疗的规定，在上海15家三级医院和金山区、松江区两区部分社区卫生服务中心享有异地就医门诊费用直接结算待遇。

2019年1月31日，浙江省11个设区市，将全部纳入上海异地就医门诊医保直接结算范围，并会商上海市医疗保障部门，扩增上海定点医院范围，进一步方便浙江省参保人员就医。

2020年12月，跨省异地就医全国自助查询服务正式开通，参保人员可登录国家医保服务平台网站，在跨省异地就医查询栏目查询相关公共服务信息。

统计

截至2019年1月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为15933家，二级及以下定点医疗机构13302家。国家平台备案人数356万。自2017年1月启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算170万人次，医疗费用409.5亿元，基金支付240.7亿元，基金支付比例58.8%。基金支付超过1万元为64.7万人次，超过5万元为8.4万人次，超过10万元为1.4万人次。^[7]

2019年1月，跨省异地就医定点医疗机构数量新增522家；基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构新增499家。1月单月跨省异地就医直接结算17.4万人次，比上月增长3.0%；医疗费用41.5亿元，基金支付24.2亿元，基金支付比例58.3%。日均直接结算5613人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值首次突破9000人次，并于1月28日达到9025人次，当日发生医疗费用2.3亿元，基金支付1.3亿元。^[7]

北京有660家定点医疗机构已与国家异地就医结算系统对接，既包括中日友好医院、中国医学科学院北京协和医院等100家三级医院，也有朝阳区高碑店社区卫生服务中心、平谷区大华山镇社区卫生服务中心等社区、乡镇医疗机构。^[7]