绒毛膜癌（高度恶性的妇科肿瘤）

病因

• 本病病因不明，常继发于葡萄胎、流产和足月分娩后，少数发生于异位妊娠后。多发生于生育期女性，极少数发生于未婚或闭经后妇女。

症状

• 绒毛膜癌一般发生于生育年龄的妇女，在产后、流产后、葡萄胎妊娠、异位妊娠后，会出现以下症状：

• 阴道不规则流血，量多少不定
• 腹痛
• 下腹包块

• 除出现典型症状，绒毛膜癌也可以出现子宫原发灶和转移继发灶症状。但也有不少原发灶消失，仅表现转移灶症状，若不注意常会误诊。
• 肺转移：早期可无症状，典型表现为胸痛、咳嗽、咯血甚至呼吸困难。
• 阴道转移：阴道及穹隆出现紫蓝色结节，破溃有不规则阴道出血。
• 肝转移：肝区疼痛，黄疸等。
• 脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。
• 其他部位转移症状因转移部位而不同。

临床表现

凡葡萄胎，产后或流产后不规则阴道流血，子宫不能如期复旧，较大而软，应想到绒毛膜癌的可能。

检查

• 绒毛膜癌可通过体格检查、血清HCG测定、超声检查、病理学检查来确诊。
• 体格检查
  • 检查子宫大小、质地，判断子宫复旧情况，可以初步了解病情。
• 血清HCG（绒毛膜促性腺激素）测定
  • 绒毛膜促性腺激素水平是葡萄胎后绒毛膜癌的主要诊断依据。非葡萄胎后绒毛膜癌依据绒毛膜促性腺激素水平持续升高或下降后再次升高，除外妊娠后则可诊断。
• 超声检查
  • 是诊断子宫原发病灶最常用的方法。根据声像图和彩色多普勒的血流信号作出诊断。
• 病理学检查
  • 根据有无滋养细胞浸润及坏死出血和是否可见绒毛结构，可以区分侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。

诊断

• 医生主要依据病史、症状体征、血清HCG测定、超声检查、病理学检查等综合判断，对本病做出诊断。
• 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、葡萄胎妊娠或异位妊娠后出现阴道出血、腹痛、腹部包块、子宫较大而软和（或）有转移灶及其相应症状和体征。
• HCG测定：超过一定时间后，若HCG仍持续高值或有上升，结合临床表现可诊断为绒癌。
• 超声检查：可根据子宫正常大小或不同程度增大，或肌层内有无回声不均区域或团块，边界是否清楚、有无包膜等，作出诊断。
• 病理检查若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒毛膜癌。

分期

• 国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会临床分期（2002年）包含解剖学分期和预后评分系统两个部分。

• 采用国际妇产科联盟（FIGO）分期法，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，用于明确肿瘤进程和各医疗单位之间治疗效果的比较。
• Ⅰ期：病变局限于子宫。
• Ⅱ期：病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）。
• Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变。
• Ⅳ期：所有其他转移。

• 改良FIGO预后评分系统是制定治疗方案和预后评估的重要依据。
• 总分≤6分者为低危。
• 总分≥7分者为高危。

鉴别诊断

• 本病需与侵蚀性葡萄胎进行鉴别。两者均可继发于葡萄胎妊娠后，若葡萄胎排空后有不规则阴道出血、腹痛、子宫增大等症状，必须到正规医院进行检查方能诊断。
• 两者主要通过病理学检查进行鉴别。

治疗

1.治疗原则

以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。

2.化学药物治疗

药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-氟尿嘧啶（5-Fu）为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5-Fu加更生霉素。5-Fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。

3.手术治疗

自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔、肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。

4.放射治疗

绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。

5.转移灶的治疗

（1）外阴及阴道出血的处理转移瘤未破溃，除5-Fu静滴外，可加用5-Fu转移瘤内注射。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。

（2）腹腔内出血的处理如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。

（3）脑转移的处理①全身化疗。首选药物是常用的5-Fu与ksm联合化疗；②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇，半小时滴完；③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等，要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

（4）咯血的处理一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无理想的处理方法。①用脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液静滴；②出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等；③手术，如能确定出血部位，条件及时间许可，考虑急诊肺叶切除。同时注意抗休克，纠正贫血。抗感染及防止咯血而引起窒息。

危害

• 肿瘤本身的侵袭、化疗所带来的不良反应，都会对患者身体带来巨大的危害，
  • 造成患者生存质量下降。
• 可能会影响生育。
• 早期就可出现转移，转移灶多且严重者可死亡。
• 治疗本病的巨额开支，会给患者家庭带来沉重的经济负担。

转移性

• 绒毛癌会转移。主要经血行播散，发生远处转移，转移早而广泛，最常见转移部位是肺（80%），其次为阴道（30%）、盆腔（20%）、脑（10%）、肝（10%）、肾等。

预后

• 应用化学治疗，绒癌的治愈率明显上升。影响预后的因素有以下几个方面：全身情况、临床期别、是否复发、是否耐药、有无转移、治疗方案。

预防

• 绒毛膜癌的预防，应当着重针对癌变疾病的预防。
• 特别是在葡萄胎、流产、分娩和异位妊娠中要加强检查绒毛膜病变情况，及时接受适当的治疗措施，防止产生癌变。^[1]
• 治疗后必须严密定期复诊随访。随访HCG测定，妇科检查，必要时可选择超声、X线胸片或CT检查等。第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年。也有推荐低危患者随访1年，高危患者可随访2年。询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月后方可妊娠。

  

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