护理文书即医护记录，是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。

中文名

护理文书

别名

病历

作者

医生护士等

组成部分

门诊病案和住院病案

概述

病人就医的全部医疗、护理记录

概述

病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

（一）医疗文件的意义

1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

医嘱与处理

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。