子宫内膜异位症（女性常见妇科疾病）

就诊科室

• 妇产科

病因

• 1.种植学说经血逆流，内膜种植。月经期，经血从宫口、阴道排出体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶。2.化生内膜浆膜上皮，化生内膜。人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜。3.良性转移血液、淋巴良性转移。这是一种较为罕见的发病原因。出现在肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症，是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。4.医源性的内膜移植这是一种人为造成的使子宫内膜移植到某些部位，多见于剖宫产术，早期中期妊娠行刮宫术，分娩时行会阴侧切术，人工流产术等过程中。5.免疫防御功能缺陷随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。6.遗传因素子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。

症状

• 下腹痛
• 痛经：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，呈继发性伴进行性加重，常于月经来潮前1～2天开始，经期第1天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。严重阶段疼痛难忍，甚至止痛剂加量亦无效。疼痛由于子宫内膜异位症病灶内部出血刺激局部组织炎性反应引起。同时子宫内膜异位症病灶分泌前列腺素增加，导致子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。

• 不孕：子宫内膜异位症患者常伴有不孕，子宫内膜异位症患者中，不孕率40%～50%。主要是因为子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。
• 性交不适：子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛（里急后重）。
• 月经异常：可以表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与子宫内膜异位症影响卵巢功能有关。子宫内膜异位症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等
• 其他特殊症状：子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。

检查

• CA125（癌抗原125）值测定 作为一种肿瘤相关抗原，对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都很高，因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以监测子宫内膜异位症的疗效。
• 抗子宫内膜抗体（EMAb） 抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。

• 超声检查：是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠异位症的重要方法，可确定异位囊肿的位置、大小和形状，但因囊肿回声图像无特异性，故不能单纯依靠超声图像确诊。
• 盆腔CT：对盆腔内异症有诊断价值。
• 磁共振成像：可直观了解病变的范围、起源和侵犯的结构，可对病变进行正确的定位，对软组织的显示能力增强。磁共振对诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况均有很大价值。
  • 血清CA125、人附睾蛋白4（HE4）测定
• 血清CA125水平可能增高，重症患者更为明显，临床多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。
• 早期诊断时，腹腔液CA125值较血清值更有意义。
• 但CA125在其他疾病如卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可出现增高。
• CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据，但有助于监测病情变化、评估疗效和预防复发。
  • HE4在内异症多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别诊断。

• 是目前国际公认的诊断内异症的最佳方法，除了阴道或其他部位的直视可见的病变之外，腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。

诊断

• 临床表现：生育年龄女性出现继发性痛经，并进行性加重，不孕或慢性盆腔痛。
• 影像学检查：超声检查可诊断卵巢异位囊肿的位置、大小、形态；盆腔CT、磁共振对盆腔内异症有诊断价值。
• 血清CA125测定：血清CA125水平可能增高。早期诊断时，腹腔液CA125值较血清值更有意义。
• 腹腔镜检查：可发现有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置，如在卵巢、子宫直肠陷凹等部位可见异位结节形成等。是诊段内异症的最佳方法及标准方法。

鉴别诊断

• 子宫腺肌病可出现痛经症状与内异症相似、卵巢恶性肿瘤也可出现CA125增高等，这些都可通过腹腔镜病灶的活组织病理检查鉴别。
• 如果出现下腹痛、痛经、月经异常等表现，应及时到医院就诊。

治疗

• 子宫内膜异位症治疗的根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。治疗方法应根据年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择。

• 仅适用轻度内异症患者，采用定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予于前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生．布洛芬）等。
• 希望生育者一般不用期待治疗，应尽早促使其妊娠，一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。

采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法及假绝经疗法。

• 假孕疗法 用孕激素类药物，以更大的剂量不间断地长期服用，使得月经停止来潮，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。用于这种疗法的药物很多，并且还在发展，口服的主要有安宫黄体酮、普维拉、内美通等，肌注的有己酸孕酮。这种疗法至少要持续六个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。
• 假绝经疗法 丹那唑是一种雄激素的衍生物，效果较好，但有比较大的副作用。目前广泛使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），常用的叫戈舍瑞林，它主要是能非常强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，从而达到治疗目的，而且由于这种药物是一种长效缓释制剂，只需一个月皮下注射一次，非常方便。这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女内膜萎缩的现象，故称假绝经疗法。

• 保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40％，因此术后尽早妊娠或使用药物以减少复发。 
• 保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率约5％。
• 根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。双侧卵巢切除后，即使盆腔内残留部分异位内膜病灶，也能逐渐自行萎缩退化直至消失。

• 术前给予3-6个月的药物治疗，使病灶缩小、软化；术后给予6个月的药物治疗，推迟复发。

危害

• 子宫内膜异位症可出现痛经、慢性盆腔痛等情况，严重影响了平时的生活、学习及工作。
• 子宫内膜异位症会引起不孕，会增加患者和家庭成员的心理压力。
• 内异症恶变：出现以下情况要警惕内异症恶变：绝经后内异症患者，疼痛节律改变；卵巢囊肿直径＞10厘米；影像学检查有恶性征象；血清CA125水平＞200U/ml。

预后

• 子宫内膜异位症除根治性手术外，其他治疗后复发率较高，年复发率为5%～20%。

预防

• 加强锻炼，增强自身免疫力。
• 保持良好心态，保持心情平和。
• 避免劳累、保证充足的睡眠。
• 保持良好的卫生习惯，勤换内衣内裤。
• 有外阴及阴道的炎症需及时治疗。
• 有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择口服避孕药。
• 适龄婚育：对晚育妇女，尤其是伴有痛经者，应尽早生育。
• 防止经血逆流：月经期间，禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈黏连等并发经血潴留的疾病。
• 防止医源性子宫内膜异位症的发生：剖宫手术时注意保护好伤口，避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时，避免突然降低负压，以防子宫内膜逆流入盆腔。输卵管通气、通水，子宫输卵管造影要在月经干净后3～7天进行。