非霍奇金淋巴瘤（具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤）

病因

• 导致非霍奇金淋巴瘤发病率增高的原因尚不明确，多种因素共同作用的结果。
• 免疫功能异常
  • 不论是先天性或后天性免疫功能失调均是相关因素。如后天自身免疫性疾病患者，干燥综合征、系统性红斑狼疮等常伴有T淋巴细胞功能受损，从而影响机体对病毒感染和新生恶性细胞的免疫应答，在这部分患者中NHL发病率上升了数倍。
• 病毒感染
  • 多种病毒与非霍奇金淋巴瘤有关，包括EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型、人疱疹病毒8型等。
• 细菌感染
  • 细菌并不能直接刺激肿瘤细胞，但可通过刺激肿瘤特定区域内的细胞，促使细胞恶性增生，而导致肿瘤的发生。目前已知NHL中的胃黏膜相关组织淋巴瘤的发生90%以上与幽门螺杆菌感染有关。
• 遗传因素
  • 家族中近亲患有某种血液/淋巴系统恶性疾病者，非霍奇金淋巴瘤发病风险可能会增加2～4倍。
• 其他因素
  • 化学物质的应用、放射线暴露、不良生活方式等。如染发剂可能是发病的危险因素。
  临床表现由于NHL是一组淋巴造血系统恶性肿瘤的总称，所以临床表现既有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵犯的部位和范围又存在很大的差异。病变虽然发于淋巴结，但依据淋巴系统的分布特点，使得NHL基本属于全身性疾病。1.局部表现（1）淋巴结肿大是最常见、最经典的临床表现。特点为无痛性、渐进性增大。部分淋巴结在迅速增大时会出现局部的压迫症状，伴有肿胀与疼痛感。浅表淋巴结肿大在颈部、锁骨上、腋下部位多见。深部淋巴结肿大在纵隔、腹膜后、肠系膜部位多见。受侵犯淋巴结部位常表现为跳跃性的，无一定规律性。（2）淋巴结外器官主要为胃肠道、皮肤、骨髓、中枢神经系统等部位。在甲状腺、骨骼、生殖系统、鼻腔部等也是易侵犯的器官。淋巴结外器官受侵犯可以与淋巴结共同存在，也可单独存在。临床表现复杂而多样性。（3）鼻腔病变原发在鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL。病理类型主要是NHL中的鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤。早期病变多局限在一侧鼻腔下鼻甲部位，表现为鼻塞、鼻出血、局部黏膜溃疡等。随着疾病进展可侵犯对侧鼻腔或邻近的组织和器官，表现为耳鸣、听力下降、咽痛、声嘶、面颊部肿胀等。肿瘤侵袭可破坏骨质造成鼻中隔、硬腭穿孔等相应的症状。2.全身表现在淋巴结肿大之前或同时可出现不同的全身症状。（1）发热多数NHL患者具有发热，但发热持续的时间、温度的高度、发热周期性变化均可不同。部分患者发热持续时间可以以月计算，最终需取得相关部位的病理依据才得以诊断。（2）盗汗与消瘦由于机体免疫功能的衰竭和肿瘤疾病的进展，或伴有发热等消耗性因素，患者常出现多汗、夜间的盗汗及体重的进行性下降。（3）皮肤瘙痒和皮肤病变NHL可有一系列非特异性皮肤表现，肿瘤可原发在皮肤，也可是继发皮肤侵犯，发生率在13%～53%。部分皮肤瘙痒可在确诊前就发生。常见的皮肤表现糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身性疱疹样皮炎、皮肤色素性改变、结节红斑等。皮肤损害呈多形性，斑块、水疱、糜烂、结节等，部分皮肤损害后可经久破溃、渗液。由于肿瘤的侵袭和免疫功能的降低极易合并感染而长期不愈合，也是引起NHL患者发热的原因之一。（4）腹部表现肠系膜、腹膜后淋巴结是最常见病变部位，胃肠道则是最常见的结外病变部位。根据受累部位常表现为腹部饱胀感、腹痛、消化不良、腹部包块、消化道出血等，易出现肠梗阻、肠穿孔等急腹症表现。肝脾肿大在NHL患者中并不少见，多数是肝脾受侵犯所致。

症状

• 患有非霍奇金淋巴瘤时，患者通常会有以下表现：

• 发热。
• 盗汗与消瘦。
• 皮肤瘙痒和皮肤疱疹、红斑等。
• 腹部饱胀感、腹痛、消化不良、腹部包块等。

• 在身体的任何部位，如颈部、腋下等，可以摸到小肿块。
• 鼻塞。
• 鼻出血。
• 局部黏膜溃疡。
• 耳鸣、听力下降。
• 咽痛、声嘶。
• 面颊部肿胀。

检查

• 确诊非霍奇金淋巴瘤主要依靠血液检查、骨髓检查、化验检查、影像学检查和病理学检查。

• 白细胞计数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。疾病活动期红细胞沉降率加快。

• 部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。

• 血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良。
• 如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示病变累及骨骼。
• B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血。
• 中枢神经系统受累时，脑脊液中蛋白升高。

• 主要包括B超、X线、CT、MRI及PET/CT。
• B超检查和放射性核素显像：可以发现触诊时遗漏的肿大淋巴结。
• X线：可了解纵隔、肺门、胸腔积液及肺部病灶等情况。
• CT：是腹部检查的首选方法，主要检查腹腔、盆腔淋巴结。胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。

• 病理组织学检查是确诊本病的主要依据。

诊断

• 医生诊断非霍奇金淋巴瘤主要依据临床表现、血液和骨髓检查、病理学检查、化验检查及影像学检查。

局部表现

• 淋巴结肿大：表现为无痛性、渐进性增大。
• 淋巴结外器官病变：主要为胃肠道、皮肤、骨髓、中枢神经系统等部位。甲状腺、骨骼、生殖系统、鼻腔部等也是易被侵犯的器官。
• 鼻腔病变：表现为鼻塞、鼻出血、局部黏膜溃疡等。随着疾病进展可表现为耳鸣、听力下降、咽痛、声嘶、面颊部肿胀等。

全身表现

• 发热
• 盗汗与消瘦
• 皮肤瘙痒和皮肤病变：如糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身性疱疹样皮炎、皮肤色素性改变、结节红斑等。
• 腹部表现：常表现为腹部饱胀感、腹痛、消化不良、腹部包块、消化道出血等，易出现肠梗阻、肠穿孔等急腹症表现。肝脾受侵犯时，表现为肝脾肿大。

• 非霍奇金淋巴瘤白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。

• 淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏。
• 恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性。
• 淋巴结包膜被侵犯。

• 疾病活动期有红细胞沉降率增速，血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良。
• 血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示病变累及骨骼。
• B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血。
• 中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高。

• B超检查和放射性核素显像：可以发现体检时触诊遗漏的淋巴结。
• X线：可了解纵隔增宽、肺门增大、胸腔积液及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。
• CT：是腹部检查的首选方法，CT阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影。
• 肝、脾的检查：一般认为有两种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。
• 正电子发射计算机体层显像CT(PET/CT)：可以显示淋巴瘤病灶及部位。

分型

• 非霍奇金淋巴瘤病变主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，依据细胞来源将本病分为3种基本类型：
• B细胞类型：弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。
• T细胞类型：外周T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞型淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤。
• NK/T细胞：结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型、侵袭性NK/T细胞白血病。

分期

• 非霍奇金淋巴瘤分期是基于发现淋巴瘤细胞的部位和受累区域的多少来分期。
• I期：淋巴瘤细胞位于1个淋巴结组（例如颈部或腋下）。或者仅位于1个组织或器官的一部分。
• Ⅱ期：淋巴瘤位于横膈同侧且至少有2组淋巴结被侵犯。
• Ⅲ期：淋巴瘤位于横膈上侧和下侧的淋巴结。也可能见于这些淋巴结组附近的1个组织或器官的一部分。
• IV期：淋巴瘤细胞见于1个或多个器官或组织的若干部分。或者，位于肝、血液或骨髓。

鉴别诊断

• 一些疾病与非霍奇金淋巴瘤的表现相似，如结核性淋巴结炎、霍奇金淋巴瘤、结节病。
• 如果出现发热、盗汗等不适，或在颈部、腋下等部位摸到小肿块，应及时就医。
• 医生根据临床表现和组织病理学检查，可以进行诊断的鉴别诊断。

治疗

随着对NHL的免疫学、细胞遗传学和分子生物学特点等的不断研究和认识，新药的研发，完善的临床分期，淋巴瘤国际预后指数（IPI）等综合因素的分析，对治疗的个体化要求越来越高，治疗也越来越复杂。目前主要治疗手段包括全身化疗、局部放疗、生物免疫学、手术切除部分或全部病灶、造血干细胞移植术或针对幽门螺杆菌感染引起胃黏膜相关组织淋巴瘤的抗幽门螺杆菌感染治疗等。

在NHL实际工作中可以根据肿瘤细胞增殖速度和临床特点，分为高度侵袭性、侵袭性和惰性NHL。高度侵袭性NHL肿瘤增殖速度快，易出现其他器官受侵，如淋巴母细胞淋巴瘤和伯基特（Burkitt）淋巴瘤。虽然恶性程度高，但有潜在治愈的可能性。常采用高剂量强度或急性淋巴细胞白血病样的方案治疗。惰性NHL肿瘤细胞增殖速度慢，但对化疗相对不敏感，属于化疗不能治愈的肿瘤。治疗可以改善生活质量和延长生存时间。如滤泡性NHL和蕈样霉菌病等。

• 非霍奇金淋巴瘤的治疗以化疗为主，有时需联合放疗，还可使用生物治疗、小分子靶向治疗、造血干细胞移植、手术和免疫治疗等方法。

• 惰性淋巴瘤：少数早期患者仅需要观察随访或局部放疗；有不良预后因素的早期患者和分期较晚的Ⅲ、IV患者需联合化疗，可用C0P方案或CHOP方案。进展不能控制者可试用FC(氟达拉滨、环磷酰胺)方案。
• 侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主，CHOP方案为大部分侵袭性NHL的标准治疗方案，少数类型需要更强的方案如DA-EPOCH、Hyper-CVAD/MA方案等对局部巨大肿块、化疗残留肿块或中枢神经系统累及者，可加局部放疗作为化疗的补充。

• 单克隆抗体：每一周期化疗前应用利妥昔单抗治疗可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的完全缓解率及无病生存时间。B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效。
• 干扰素：对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用。
• 抗幽门螺杆菌的药物：胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。

• 在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑行造血干细胞移植。

• 合并脾功能亢进者如有切牌指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。对局部肿块压迫血管、气管等重要脏器需要紧急解除压迫状况的也可手术治疗。

危害

• 非霍奇金淋巴瘤属于全身性疾病，可累及肺、肝脏、脾脏、肾脏等器官，也可对消化系、泌尿、神经等系统造成损害，严重损害患者的身体健康，甚至会危及患者生命。

转移性

• 淋巴系统遍布全身，所以非霍奇金淋巴瘤可以全身多处转移，只是局部先出现肿大而被发现。

预后

• 预后分为低危、低中危、高中危、高危4类，预计5年总生存率分别为73%、51%、43%和26%。
• 年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上，需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的国际预后指数（IPI）,可根据病人具有的IPI数来判断NHL的预后。

预防

• 由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确，以下方法可以有助于提高自身免疫力，预防疾病：
• 尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有毒物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物。
• 适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。^[1]