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尿路感染（尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应）

次浏览 | 更新时间：2023-05-20

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尿路感染

尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应

尿路感染（英文名：urinary tract infection，UTI），简称为尿感，是一组各种病原微生物在尿路中生长并繁殖而引起的感染性疾病。临床上可分为肾盂肾炎、膀胱炎、无症状性菌尿、复杂性尿路感染等。病因主要是由于细菌感染引起，致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，其中最常见的为大肠埃希菌。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。尿路感染女性的发病率为男性的4-5倍，多见于育龄期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。

基本信息

疾病名称

尿路感染

英文名称

urinary tract infection，UTI

主要症状

膀胱炎：尿频、尿急、尿痛等；

急性肾盂肾炎：

全身症状：发热、寒战、头痛等；

泌尿系统症状：尿频、尿急、排尿困难等；

无症状性菌尿：表现为出现真性细菌尿，而无尿路感染的症状；

复杂性尿路感染：症状由轻及重表现为从轻度的泌尿系统症状，到膀胱炎、肾盂肾炎，甚至引起导致败血症等

主要原因

细菌感染为主要病因，此外，真菌、衣原体、支原体等也可引起尿路感染

诊断指标

实验室检查如尿常规检查、尿细胞学检查等、影像学检查如B超、X线腹部平片等

医学专科

泌尿外科、肾内科、妇科

ICD11编码

GC08

病因及发病机制

致病原因

致病原因主要为细菌感染所致，常以革兰氏阴性杆菌为主，其中又以大肠埃希菌最常见，占比达到全部尿路感染的85%；其他致病菌有克雷伯菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属。也有革兰氏阴性菌引起的尿路感染，占比5%~10%，主要是肠球菌和葡萄球菌。

大肠埃希菌引起的尿路感染最常见的有无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。肠球菌、变形杆菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌引起的尿路感染主要有医院内感染、复杂性或复发性尿路感染、尿路器械检查后发生的尿路感染。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌常见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。

除了细菌外，真菌、结核分枝杆菌、衣原体等也可导致尿路感染。长期留置导尿管、尿道异物(结石或肿瘤)、尿潴留伴反复器械检查等病人易导致多种病原体发生混合感染。

高危/易患因素

尿路梗阻：各种原因导致的尿路梗阻是尿路感染最重要的的易感因素。如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可妨碍尿液自由流出，细菌在尿路中不易被冲洗，从而局部大量繁殖而引起感染。另一种情况为膀胱输尿管反流，使得膀胱内的含菌尿液反流入肾盂而引发感染。
机体免疫力低下：免疫力低下的患者如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病等更容易引发尿路感染，对病原体的抵抗力减弱，导致病原体在尿道大量繁殖。女性糖尿病病人尿路感染、无症状性细菌尿的发病率比起无糖尿病的女性几率增加了2~3倍。
妊娠：2%~8%的妊娠妇女可发生尿路感染。由于妊娠期孕激素分泌增多会导致输尿管蠕动功能减弱、引起暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期由于子宫增大压迫尿路使得尿液不畅等原因均易诱发感染。
性别和性活动：对于女性来讲，因为女性的尿道短而宽，尿道口离肛门近，因此容易被细菌感染，且尿道括约肌作用较弱，细菌易沿尿道口上行到膀胱。尿道口开口于阴唇下方，在性生活时会使得尿道口周围的细菌被挤压入膀胱从而引起尿路感染。对于男性来讲，中老年男性尿路感染的一个重要原因是由前列腺增生导致的尿路梗阻。并且包茎、包皮过长也会诱发男性尿路感染。性生活时使用避孕套、口服避孕药、杀精剂等均能诱发尿路感染。
使用尿道插入性器械：如导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查等可致尿道黏膜损伤，会将前尿道或尿道口的细菌带入膀胱或上尿路引起感染。
泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不良、移植肾、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素。神经源性膀胱的排尿功能失常导致尿潴留和细菌感染。

发病机制

感染途径:

上行感染，指病原体经尿道进入膀胱、输尿管和肾盂肾盏导致的感染，是最常见的尿路感染途径，占95%。正常情况下尿道口周围有少量细菌寄居，但不引起感染。当机体抵抗力下降、尿道黏膜有损伤或入侵细菌致病力强时，细菌可侵入尿道发生上行感染。
血行感染，指细菌经由血液循环到达肾脏和尿路其他部位，临床少见，多发生于机体免疫功能极差者，金黄色葡萄球菌为主要致病菌。
直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。
淋巴道感染：较为罕见，当盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌会从淋巴道感染泌尿系统。

机体防御能力：机体的防御功能与细菌进入泌尿系统后是否能引起感染密切相关。机体的防御机制包括:①排尿时具有冲刷作用；②尿路黏膜及其分泌的IgA和IgG抗体等可抵御细菌的入侵；③尿液中高浓度尿素、高渗透压和酸性环境不利于细菌生长；④前列腺分泌物中有抗菌成分。⑤白细胞在感染出现后，能够很快进入膀胱上皮组织和尿液中进行清除细菌；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能；⑦女性阴道的乳酸杆菌菌群对限制致病病原体的繁殖有重要作用。

细菌的致病力：细胞的致病力是能否引起尿感、以及引起的尿感为症状性尿感还是无症状性尿感、膀胱炎还是肾盂肾炎的重要影响因素之一。

临床表现

膀胱炎：约占尿路感染的60%，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。病人主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴排尿不适。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分病人出现排尿困难。一般无全身毒血症状。常有白细胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠埃希菌，占75%以上。
急性肾盂肾炎：临床表现与炎症程度有关，多数起病急骤，表现如下:

全身表现:常有寒战、高热，伴有头痛、全身酸痛、无力、食欲减退体，体温多在38.0℃以上，大多数为弛张热，也可呈稽留热或间歇热，部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症。轻者全身表现较少，甚至缺如。
泌尿系统表现:常有尿频、尿急、尿痛等，多伴有腰痛、肾区不适。可有脓尿和血尿。部分病人可无明显的膀胱刺激症状，而以全身症状为主或表现为血尿伴低热。
腰痛：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。
并发症：引起的并发症并不多，但若伴有糖尿病和/或存在复杂因素且未能及时进行合理治疗时，可引起肾乳头坏死和肾周脓肿。肾乳头坏死主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿，同时可能会有坏死组织脱落后随着尿液排出，可发生肾绞痛；肾周脓肿表现为原有的肾盂肾炎症状，出现明显的单侧腰痛，当向健侧弯腰时这种疼痛会加剧。

慢性肾盂肾炎：表现为全身及泌尿系统症状不典型，有时仅仅出现无症状性菌尿。有50%患者既往有急性肾盂肾炎病史，出现不同程度的低热、间歇性尿频、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现如夜尿增多、低比重尿等。若病情无好转，持续发展后会引起慢性肾衰竭。
无症状细菌尿：也称隐匿型尿路感染，临床特征为有真性菌尿却没有尿路感染的症状。在排除尿液污染后，进行连续2次清洁中段尿培养，发现细菌菌落计数均≥10CFU/ml（菌落形成单位/ml），并且为同一菌株。致病菌多为大肠埃希菌，患者长期无症状，并且在尿常规检查时无明显异常或白细胞增加，但在尿培养后却有真性菌尿。多见于老年人、糖尿病病人、孕妇、肾移植受者、留置导尿者。如不治疗，无症状性菌尿也可在病程中出现急性尿路感染的症状。
复杂性尿路感染：患者的临床表现多样复杂，表现为从轻度的泌尿系统症状，到膀脱炎、肾盂肾炎，甚至引起菌血症、败血症。

诊断

诊断原则

出现尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）、耻骨上方出现压痛、发热、腰疼或叩击痛等尿路感染的症状和体征，且尿细菌培养菌落数均≥10/ml，即可为诊断尿路感染。

若出现症状但尿培养的菌落数未达到上述指标时，满足下列指标一项，也可帮助诊断：①硝酸盐还原试验和（或）白细胞脂酶阳性；②出现白细胞尿即脓尿；③未离心的新鲜尿液革兰染色发现了病原体，且一次尿培养菌落数均≥10 /ml。

导管相关性尿路感染的诊断为，对于留置导尿管的病人出现了典型的尿路感染症状，但没有可以解释的其他原因，且尿标本细菌培养菌落计数＞10/ml 。

诊断要点

尿路感染的定位诊断

根据临床表现定位：下尿路感染，通常会出现尿路刺激征，一般少有发热、腰痛等。上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴有腰痛、输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等，可不出现尿路剌激征。
根据实验室检查定位：以下情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现。

复杂性尿路感染：对治疗反应差或反复发作的尿感、伴有泌尿道结构或功能异常、免疫功能低下的病人发生的尿路感染，应检查是否为复杂性尿路感染。
无症状性细菌尿：病人无尿路感染的症状，但两次尿细菌培养菌落数均≥10/ml ，均为同一菌种时可判断为无症状性菌尿。
慢性肾盂肾炎的诊断：有反复发作尿路感染的病史，需结合影像学及肾脏功能检查。

①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。

②静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。

③持续性肾小管功能损害。

具备上述第①、②条的任何一项，同时出现第③条可诊断慢性肾盂肾炎。

鉴别诊断

尿路感染主要与尿道综合征、慢性肾小球肾炎、肾结核相鉴别。

尿道综合征：常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。
慢性肾小球肾炎：多为双侧受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明确的蛋白尿、血尿、水肿等病史。
肾结核：膀胱刺激症状更明显，一般抗生素无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。

检查

实验室检查

尿常规检查：尿检亚硝酸盐阳性，新鲜清洁中段尿沉渣白细胞>5个/HP。可见肉眼或镜下血尿，可见白细胞管型或上皮细胞管型。
白细胞排泄率：准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×10/h，白细胞计数＞3×10510/h为阳性，介于（2~3）×10为可疑。
细菌定性检查：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察>1个CFU（菌落形成单位）/视野。
细菌定量检查：尿细菌培养对诊断尿路感染有重要价值。

细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺等方式。若培养出的菌落数≥10CFU/ml，表明该菌尿有临床意义。
若没有尿感的症状，一般要求做两次中段尿培养，细菌菌落数结果两次均≥10/ml ，并且为同一菌种，可诊断为尿路感染；对于出现典型膀胱炎症状的女性，若中段尿培养大肠埃希菌、腐生葡萄球菌≥10CFU/ml时，也有助于诊断尿路感染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，为真性菌尿。

血液检查：

血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞计数常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。
肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。

影像学检查

对于尿路感染反复发作者，可行B超、X线腹部平片、静脉肾盂造影等检查，以确定有无结石、梗阻、先天性畸形和膀胱输尿管反流。尿路感染急性期不宜做静脉尿路造影检查，可做B超检查。男性病人无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后，均应行尿路影像学检查以排除尿路解剖和功能上的异常。

治疗

一般治疗：急性期尿路感染要多注意休息，多饮水，勤排尿。对于膀胱刺激征和出现血尿的患者者，可口服碳酸氢钠或者枸橼酸钾，用来碱化尿液、缓解膀胱痉挛症状。对于反复发作的患者，应积极寻找原始病因，尽快去除诱发因素。
药物治理原则

抗菌药物的选用需考虑类型、剂量、给药次数、给药途径、疗程等，要综合考虑病原菌、感染部位、程度和患者的生理、病理情况。

药物类型：应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性（即细菌药物敏感试验）的结果来选用。患者诊断为尿路感染后，应在开始抗菌治疗前，就该留取合格的尿标本。对于怀疑存在血流感染时，应该留取血标本送病原学检测，以辅助后续的抗菌治疗方案的制定。
给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。当出现上尿路感染，且感染情况严重，抗菌药物的剂量应较大；而治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量，因为多数药物尿中的药物浓度是远高于血药浓度的。注意给药时，应将肝肾功能情况考虑在内。

给药途径：不同的感染部位用药途径不同。对于下尿路感染的患者，建议口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物类型，不必通过静脉或肌内注射给药。优先考虑注射给药的情况有以下四种：①不能口服或不能耐受口服给药的患者；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变等；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④患者对治疗的依从性差。对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物。

给药次数：应根据药代动力学/药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数，以此保证药物在体内能发挥最大药效。
疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异。对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本应少于7天；对于上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周；对于反复发作的尿路感染，根据具体情况可进行长期的抑菌治疗。

妊娠期药物使用可参考美国食品药品监督管理局（FDA）的危险性分类。

对症治疗：

急性膀胱炎：对女性非复杂性膀胱炎，复发磺酸甲噁唑，呋喃妥因，磷霉素被推荐为一线药物。停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养，如结果阴性，表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。
肾盂肾炎：①轻型肾盂肾炎宜口服有效抗菌药物14天，可选用喹诺酮类、半合成青霉素类（如阿莫西林）或头孢菌素类(如头孢呋辛），一般用药72小时可显效，若无效则应根据药物敏感试验更改药物。②严重肾盂肾炎有明显毒血症状者需静脉用药，可选用青霉素类(如氨苄西林)、头孢菌素类(如头孢噻肟钠等)、喹诺酮类(如左氧氟沙星等)，获得尿培养结果后应根据药敏选药，必要时联合用药。氨基糖苷类肾毒性大，应慎用。若治疗后病情好转，可于热退后继续用药3天再改口服抗生素，继续治疗2周。
无症状细菌尿：不同的患者治疗方式不同，需要泌尿道手术操作的患者：此类患者术中有黏膜破溃、细菌入血出现菌血症的风险，需要进行筛查和治疗。对于非妊娠妇女及老年人的无症状细菌尿，一般可以不进行治疗。对于妊娠妇女的无症状细菌尿则必须治疗，需要选用肾毒性较小的抗菌药物如头孢菌素类等，不宜用氯霉素、四环素、喹诺酮类，要慎用复方磺胺甲噁唑和氨基糖苷类，以免对胎儿产生不利影响。学龄前儿童的无症状细菌尿也应予以治疗。
反复发作尿路感染：包括再感染和复发。①再感染的治疗：仍然有尿路感染症状的患者治疗方法与首次发作相同。半年内发生2次以上的患者，可选用长程低剂量抑菌治疗，在每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次；②复发性尿路感染：复发为肾盂肾炎的患者，在去除诱发因素如结石、梗阻等基础疾病后，需按药敏试验结果选择抗生素，疗程不少于6周。反复发作的患者，要给予长程低剂量抑菌疗法。
复杂性尿路感染：需要个体化对待，尽量根据尿培养结果来选择用药。如果采用经验性治疗，在48~72小时后要对疗效进行评估，然后再根据尿培养结果调整用药，与此同时不可忽视基础疾病的治疗。
导管相关性尿路感染：最有效的方式是减少不必要的导管留置，同时尽早拔除导尿管。

预后

经积极治疗，90%以上尿路感染能痊愈，预后好。若存在尿路梗阻畸形等易感因素，则必须纠正易感因素，否则很难治愈，且可演变为慢性肾盂肾炎，甚至发展为慢性肾衰竭。

预防

多饮水、勤排尿，最有效的预防方法。
注意会阴部清洁。
避免尿路器械使用，必须应用时严格无菌操作。如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生。
与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。
膀胱输尿管反流者，要“二次排尿”。

流行病学

1~50岁人群中，女性尿路感染发病率明显高于男性。一半以上的女性一生中至少有过一次症状性尿路感染，每年2%~10%的女性患至少一次尿路感染，其中20%~30%病人尿路感染反复发作。
有研究显示：尿感患病率在14~24岁的年轻女性中呈现激增状态，之后随着女性年龄的增长而增加。据调查，约50%~60%的成年女性一生中至少会有一次尿感，近10%的绝经后女性表示她们在上一年有过一次尿感。在65岁以上女性中，尿感患病率约为20%。
成年男性，除非伴有泌尿生殖系统异常等易感因素，极少发生尿路感染，但65岁以上男性尿路感染发病率明显增加，几乎与女性相近，主要与前列腺肥大或前列腺炎有关。
疾病负担：

2010年，美国泌尿道感染的直接和间接成本估计为23亿美元。成人急性肾盂肾炎导致10%至30%的患者住院。2000年的直接和间接成本估计为21.4亿美元（2013年为29亿美元）。
急性肾盂肾炎患者越来越多地作为门诊病人进行治疗，大大降低了费用。然而，随着抗生素耐药性的增加，静脉注射抗生素和住院的需求可能会增加。妊娠期肾盂肾炎可引起严重并发症。
在2006年使用全国住院患者样本进行的一项研究中，因肾盂肾炎住院的孕妇平均住院2.8天，按2012年的美元计算，估计每年花费2.63亿美元。虽然死亡风险很低，但近2%有败血症，0.77%有急性呼吸衰竭，3.77%有早产威胁。

公共卫生

基于免疫调节预防反复发作尿路感染的疫苗已经取得一定进展，疫苗研发机制是使用表面抗原或灭活菌株刺激机体产生保护性抗体，不仅能减少复发的次数，还能减轻相关症状，同时疫苗的耐受性较好、安全性较高、有良好的应用前景。迄今为止，针对反复发作尿路感染开发的疫苗可分为两类：细胞疫苗即灭活或减毒活疫苗；抗原疫苗包括亚单位疫苗、毒素疫苗和结合疫苗等。其中，有4种疫苗疗效均已经过临床试验验证。

Uro-Vaxom疫苗：即免疫治疗制剂OM-89，由18株UPEC菌株的细菌提取物组成，通过PAMPs非特异性刺激固有免疫系统发挥作用。Uro-Vaxom疫苗是针对尿路感染最早的口服免疫调节疗法之一，已在40多个国家推广使用。作为一种免疫刺激剂，Uro-Vaxom疫苗通过刺激巨噬细胞、自然杀伤细胞、淋巴细胞，增加内源性IgG和SIgA抗体水平来增强机体对UTI的体液和细胞免疫反应；可使膀胱组织内的白细胞介素和IFN－γ水平显著升高，激活免疫调节，并诱发黏膜相关的免疫反应，有效地预防反复发作尿路感染。
Uromune疫苗：即MV-140，该疫苗采用全细胞热灭活细菌制成，包括等量的4种常见的导致尿路感染的病原体：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、粪肠球菌。Uromune疫苗于2010年10月在西班牙上市，是一种舌下喷雾形式的预防rUTI的疫苗，给药途径为舌下含服。该疫苗同样激活患者自身的免疫系统来预防反复发作尿路感染。
Solco Urovac疫苗：又称StroVac疫苗，已经在欧洲获批使用。该疫苗含有10种灭活的尿路病原体，包括6株UPEC、1株奇异变形杆菌、1株摩氏摩根菌、1株粪肠球菌和1株肺炎克雷伯菌。Solco-Urovac疫苗通过诱导黏膜免疫反应，从阴道途径预防女性尿路感染反复发作。
ExPEC4V疫苗：是一种生物共轭疫苗，含有来自大肠埃希菌血清型O1A、O2、O6A和O25B的O抗原及结合在每种O抗原表面多糖的铜绿假单胞菌外毒素A组成。ExPEC4V疫苗给药形式为三角肌内单次肌肉注射。该疫苗通过多糖抗原与载体蛋白共价偶联的结构，增强其免疫原性。

研究进展

澳大利亚的一项研究发现：26.00%的住院患者接受留置导尿管，1.00%的留置导尿管患者发生相关尿路感染。而65.00%～70.00%的导尿管相关尿路感染是可以预防的。

根据国外报道纯硅胶导尿管、亲水导管、Nelatone导管可预防尿路感染。

有研究发现中药擦洗也可降低尿路感染的发生：如对老年女性重症留置尿管患者应用加味二妙散进行会阴护理，发现可降低感染率。还有研究显示用三黄液进行会阴擦洗，结果显示无尿路感染发生。

一项系统评价发现，使用提醒系统降低了导管插管的平均持续时间，导尿管相关尿路感染减少了52.00%。

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