细菌性痢疾（细菌性痢疾）

就诊科室

• 感染科、急诊科

病因

• 细菌性痢疾是一种传染病，主要传染源是志贺菌。细菌性痢疾的患病与传染源、传播途径、易感染人群有关。
• 传染源
  • 细菌性痢疾的患者。
  • 细菌性痢疾的带菌者。
• 传播途径
  • 细菌性痢疾主要经粪-口途径传播。志贺菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染手、食品、水源或生活用品，或经苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口进入消化道，使易感者受感染。
• 易感人群
  • 人群对志贺菌普遍易感，学龄前儿童患病多。
  • 以下情况也会增加痢疾杆菌的感染概率：
  • 食用变质、污染的食物。
  • 饮用生水。
  • 不注意饮食卫生，饭前便后不洗手。
  • 自身抵抗力下降，如过度劳累、感冒等。
  • 居住在拥挤、卫生条件差的房屋里。
  • 与菌痢患者或带菌者密切接触、共用餐具等。

症状

• 本病潜伏期一般为数小时至7天。根据病情长短和轻重分为急性菌痢、慢性菌痢。

• 急性菌痢根据毒血症及肠道症状轻重，可分为4型：
• 急性普通型（典型）菌痢
  • 发病急。
  • 感觉很冷。
  • 体温升高，达39℃。
  • 全身没有力气。
  • 不想吃东西。
  • 恶心、呕吐。
  • 腹痛、腹泻。
  • 里急后重。
  • 大便为稀水样，1～2天后稀便转成脓血便，每日排便数十次，量少。
• 急性轻型（非典型）菌痢
  • 轻微腹痛。
  • 低热。
  • 大便为糊状或水样，混有少量黏液，无脓血。
  • 一般腹泻次数每日10次以下。
  • 无明显里急后重。
• 急性重型菌痢
  • 多见于年老体弱或营养不良者，主要表现为：
  • 起病急。
  • 高热。
  • 恶心、呕吐。
  • 剧烈腹痛。
  • 左下腹有压痛。
  • 里急后重明显。
  • 稀水脓血便，腹泻每日30次以上，甚至失禁。
• 中毒性菌痢
  • 多见于2～7岁的儿童，典型表现为：
  • 起病急。
  • 体温可高达40℃以上。
  • 精神萎靡。
  • 面色青灰。
  • 手脚冰凉。
  • 呼吸微弱。
  • 反复惊厥。
  • 嗜睡。
  • 昏迷。

• 反复发作或迁延不愈达2个月以上者，即为慢性菌痢。根据临床表现分为3型：
• 慢性迁延型
  • 腹痛、腹胀、腹泻。
  • 腹泻与便秘交替出现。
  • 大便内有黏液或脓血。
  • 消瘦。
  • 不想吃东西。
  • 面色苍白。
  • 乏力。
• 慢性隐匿型
  • 有急性菌痢病史，症状已经消失2个月以上。但大便培养可检出志贺菌，乙状结肠镜检查有异常发现。
• 慢性型急性发作
  • 受凉、生冷饮食、过度劳累或其他感染等诱因引起慢性菌痢急性发作。
  • 腹痛。
  • 腹泻。
  • 里急后重。
  • 黏液便或脓血便。

检查

• 血常规、大便常规、免疫学检查有助于诊断和鉴别细菌性痢疾，病原学检查可确诊本病。
• 血常规
  • 根据血细胞的种类和数量，可初步判断患者是否存在细菌感染，以及营养状况、有无贫血。
• 粪便常规
  • 可直接观察大便形态，检测粪便中的菌群，有助于诊断本病。
• 免疫学检查
  • 检测细菌或抗原，有助于菌痢的早期诊断，但易出现假阳性。
• 病原学检查
  • 细菌培养：粪便培养志贺菌阳性可确诊。
  • 特异性核酸检测：可直接检查粪便中的志贺菌核酸，有利于早期诊断。
• 其他检查
  • 乙状结肠镜检查
  • 在肠镜直视下取黏膜病变部位渗出物做细菌培养，阳性率高于粪便培养。
  • 钡剂灌肠X线检查
  • 适用于慢性菌痢患者，可以发现其他比较轻微、范围小的肠道病变。

诊断

• 通常根据流行病学史、症状、体征及常规检查等进行综合诊断，确诊依赖于病原学检查。
• 夏秋季节发病；曾误食不洁食物；接触过菌痢患者。
• 出现发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等表现。
• 常规检查
  • 血常规：急性菌痢患者白细胞总数和中性粒细胞比例呈轻至中度升高。慢性菌痢患者可有红细胞减少、血红蛋白低等贫血的表现。
  • 大便常规：外观多为黏液脓血便。镜检可见大量脓细胞（每高倍镜视野白细胞或脓细胞≥15个）和红细胞，并有巨噬细胞。
• 病原学检查
  • 粪便培养志贺菌阳性可确诊。直接检查粪便中的志贺菌核酸阳性。

鉴别诊断

• 急性阿米巴痢疾、细菌性胃肠型食物中毒、沙门菌肠炎、其他细菌性肠道感染等疾病与细菌性痢疾表现相似，仅根据症状不易鉴别。如果出现发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，应及时到医院就诊，请医生进行鉴别诊断和治疗，不可盲目用药。

治疗

• 根据病情进行对症治疗。

• 一般治疗
  • 卧床休息。
  • 消化道隔离：不能与其他患者互相接触，以防交叉感染；使用自己的食具和便器。
  • 吃流质或半流质饮食（易消化、高热量、高维生素），忌食生冷、油腻和刺激性食物。
• 抗菌治疗
  • 根据当地流行菌株的药敏试验或患者粪便培养的药敏结果，选择敏感抗生素。常用的有喹诺酮类（如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星）、匹美西林、头孢曲松、小檗碱（黄连素）。
• 对症治疗
  • 保持水、电解质和酸碱平衡，有失水者，无论有无脱水表现，均应口服补液，严重脱水或有呕吐不能由口摄入时，采取静脉补液。
  • 痉挛性腹痛时给予颠茄、阿托品，或进行腹部热敷。
  • 发热者以物理降温为主，必要时给予退热药。

• 抗感染：选择敏感抗菌药物，静脉给药，待病情好转后改口服。
• 控制高热与惊厥：积极物理降温，必要时给予退热药。伴惊厥者可采用亚冬眠疗法。
• 循环衰竭的治疗：主要有①扩充有效血容量；②纠正酸中毒，维持酸碱平衡；③强心治疗；④解除血管痉挛；⑤应用糖皮质激素。
• 防治脑水肿与呼吸衰竭：应用甘露醇脱水降颅压、血管活性药改善脑部微循环，酌情给予糖皮质激素。保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时可应用呼吸机。

• 一般治疗
  • 选择易消化吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物。
  • 积极治疗可能存在的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。
• 抗菌治疗
  • 通常需联用两种不同类型的抗菌药物，足剂量、长疗程。对于肠道黏膜病变经久不愈者，可采用保留灌肠疗法。
• 对症治疗
  • 有肠道功能紊乱者可酌情使用镇静、解痉药物。

危害

• 少数人久治不愈，转为慢性，经常有腹痛、血便，导致营养不良，体质下降，影响生活质量。
• 部分人从一开始就出现中毒症状，常因迅速出现的休克和呼吸衰竭，危及生命。
• 肠道内志贺菌释放的毒素，可随血液循环进入大脑造成损害，如果治疗不及时，可能会留下失语、瘫痪、耳聋等后遗症，给生活和工作带来极大不便，影响日常交流，甚至引起自卑心理。

治疗后的效果会怎样

• 经及时、合理的治疗，多数患者预后良好。大部分急性菌痢患者1～2周内可痊愈，少数患者转为慢性或带菌者。中毒性菌痢预后差，病死率较高。

预防

• 采取以切断传播途径为主的综合预防措施，同时注意传染源的管理与易感人群的保护。
• 管理传染源
  • 早期发现患者和带菌者，早期隔离、早期治疗。
  • 学校、家庭等发现菌痢患者，应及时进行有效隔离和彻底治疗。患者的粪便等排泄物进行严格消毒，对其居住、工作、活动频繁的场所应进行消毒。
  • 对从事饮食业、保育及水厂工作的人员应定期检查，感染者应立即隔离并给予彻底治疗。慢性菌痢患者和带菌者不得从事上述行业的工作。
• 切断传播途径
  • 注意个人卫生，饭前便后及时洗手，养成良好的卫生习惯。
  • 注意饮食卫生，不吃变质食物，生吃瓜果要洗净，少吃快餐和外卖食物。
  • 不喝生水。
  • 加强环境卫生，积极消灭苍蝇、蟑螂，食物要防止被昆虫污染。
• 保护易感人群
  • 积极参加体育活动，增强个人抵抗力。
  • 口服活菌苗可使人体获得免疫力，免疫期可维持6～12个月。