2型糖尿病（成人发病型糖尿病）

病因

1.遗传因素

大多数糖尿病个案涉及多种基因，而这些不同的基因都可能会使患上2型糖尿病的几率上升。如果同卵双胞胎的其中一人有糖尿病，另一人患上糖尿病的机会高于90%，然而非同卵的兄弟姐妹的几率只有25%至50%。到2011年为止，共发现了超过36个基因都可能增加罹患2型糖尿病的风险。然而，即使全部这些基因加在一起，亦只占诱发糖尿病的整体遗传因素中的10%。举例来说，可使发病风险增加1.5倍的等位基因TCF7L2为常见基因变异中拥有最高风险的基因。多数与糖尿病有关的基因都与β细胞功能有关。

在一部分罕见的糖尿病个案中，发病原因是因单个基因出现异常而引起的（称为单基因型糖尿病或“特殊类型糖尿病”）。其中包括年轻人成人型糖尿病（maturity onset diabetes of the young, MODY）、矮妖精貌综合征（Leprechaunis）、Rabson-Mendenhall综合征等等。其中年轻人成人型糖尿病占年轻糖尿病患者个案总和的1%至5%。

2.环境因素

流行病学研究表明，肥胖、高热量饮食、体力活动不足及增龄是2型糖尿病最主要的环境因素，高血压、血脂异常等因素也会增加患病风险。

3.年龄因素

大多数2型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的2型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。

4.种族因素

与白种人及亚洲人比较，2型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲--美洲人及西班牙人群中发生。

5.生活方式

目前认为有不少生活方式都是引致2型糖尿病的重要因素，其中包括肥胖症和超重（BMI高于25）、身体活动量不足、不健康的饮食、压力过大以及城市化的生活等。30%的华裔与日裔患者体脂过高，欧裔和非裔患者则有60%至80%，印第安人和太平洋岛民患者则100%都体脂过高。至于非肥胖症的2型糖尿病患则常有过高的腰臀比。吸烟可能也会增加罹患2型糖尿病的机会。

摄入高热量及结构不合理膳食会导致肥胖，随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和2型糖尿病的发生。

导致2型糖尿病的主要诱因包括肥胖、体力活动过少和应激。应激包括紧张、劳累、精神刺激、外伤、手术、分娩、其他重大疾病，以及使用升高血糖的激素等等。由于上述诱因，患者的胰岛素分泌能力及身体对胰岛素的敏感性逐渐降低，血糖升高，导致糖尿病。

到目前为止，我们还无法控制人体的遗传因素。但是，我们能对环境因素进行干预，从而降低2型糖尿病的患病率。

6.健康状况

许多健康问题及药物都可能使人患糖尿病的风险增加。曾患妊娠期糖尿病的女性患上2型糖尿病的风险较高，而其他和2型糖尿病相关的健康问题还包括肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）及某些癌症如胰高血糖素瘤（glucagonoma）。另外，睾酮缺乏与2型糖尿病也有很密切的关联。可能诱发糖尿病的药物包括：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、非典型抗精神病药物（atypical antipsychotic）及他汀类药物。

症状

• 2型糖尿病一般在初期时没什么明显的症状，随着病情的发展会逐渐出现典型的“三多一少”症状：多饮、多食、多尿、体重减轻。

• 经常感觉特别饿，吃得多。
• 经常感觉特别渴，喝得多。
• 喝多了经常排尿，尿得多。
• 体重减轻
  • 吃进去、喝进去的糖不能被身体使用，反而一直消耗身体储存的脂肪，体重就会减轻。
  • 儿童长身体需要许多营养，如果缺少了糖，发育就跟不上，身高、体重都会低于同龄人。

• 疲惫 。
• 看不清东西。
• 皮肤瘙痒。
• 伤口愈合慢，感染不容易控制。
• 手、脚刺痛或麻木。
• 性功能障碍。
• 重者意识障碍。

检查

1．血糖

血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。

2．尿糖

血糖浓度超过肾糖阈（160～180毫克/分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。

3．尿酮体

酮症或酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。

4．糖基化血红蛋白（HbA1c）

是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。

5．糖化血清蛋白

是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。

6．血清胰岛素和C肽水平

反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。

7．血脂

糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。

8．免疫指标

胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。

9．尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法

可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。

诊断

1997年7月美国糖尿病协会提出了糖尿病诊断和分类标准。

1.有糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol/L。随机血糖是指就任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。

2.空腹血糖≥7.0mmol/L，空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。

3.OGTT时2小时血糖≥11.1mmol/L。OGTT仍然按WHO的要求进行。

没有糖尿病的症状而符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。

在新的分类标准中，糖尿病和葡萄糖耐量受损(IGT)及空腹葡萄糖受损(IFG)共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。IGT的诊断标准为：OGTT时2小时血糖≥7.8毫摩尔/升，但<11.1毫摩尔/升，IFG为空腹血糖≥6.1毫摩尔/升但〈7.0毫摩尔/升。

2010年ADA糖尿病诊断标准：

1.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。

3.口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/L。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。

在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。

跟过去相比有两个方面的进步：增加糖化血红蛋白指标；弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。

鉴别诊断

• 2型糖尿病需要和1型糖尿病相鉴别，医生可以通过询问病史和家族史，并结合尿糖测定、血糖测定、血胰岛素及C肽测定、自身抗体检查等，做出诊断或鉴别诊断。

诊断标准

2型糖尿病的特征是胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏所造成的高血糖，这与1型糖尿病中的绝对胰岛素缺乏大不相同，后者是因为胰岛细胞损坏所导致的。而妊娠期糖尿病则是在怀孕时新发生的高血糖。1型和2型糖尿病通常可以根据临床表现来区分。如果对诊断存在疑问，抗体试验可能有助于判定1型糖尿病，C-肽（C-peptide）水平则有助于判定2型糖尿病。

治疗

2型糖尿病的主要治疗方式为胰岛素及降糖药的使用，常见降糖药如双胍类、磺酰脲类（sulfonylureas）、噻唑烷二酮类（thiazolidinedione）、DPP-4受体抑制剂、SGLT-2受体抑制剂、GLP-1类似物等。

• 2型糖尿病需要采取降血糖、降血压、调整血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等综合治疗的方式。

• 饮食治疗是2型糖尿病的基础治疗。
• 要适当控制饮食、平衡膳食，食物多样化，才能控制血糖并保证营养。以全谷物为主，多摄入膳食纤维，少摄入盐、糖、脂肪。
• 还要注意戒酒。

• 合理的运动也是2型糖尿病的基础治疗。
• 可以进行一些中等强度的活动，如骑车、打太极拳、快走、打羽毛球、打乒乓球、打高尔夫球等，可改善胰岛素敏感性，有助于控制血糖、减轻体重、改善相关代谢指标。

• 亦是糖尿病治疗的基础，有助于医生制定合理的降糖方案。
• 需要每天在家监测血糖并做好记录。有些手机应用APP可以帮助记录血糖值，并展示一段时期内血糖的变化，可以尝试使用。
• 监测血糖时要注意在相同的情况下测血糖，比如吃饭前、饭后2小时等。具体的监测时间应按照医生的建议进行。

• 口服降糖药有很多类型，常用药物有：格列齐特、那格列奈、瑞格列奈等，可以帮助患者降低血糖。
• 注射胰岛素，也可用控制血糖。
• 可能还需要使用其他药物，比如有高血压、高血脂时，需要使用降压药、调脂药等控制血压和血脂。

• 掌握一定的糖尿病知识，有助于血糖的控制和并发症的控制。

• 双胍类
  • 由于有证据表明二甲双胍（metformin）可降低死亡率，因此通常将其作为第一线治疗药物。然而目前有关此议结论仍有疑问，且并非所有第二线糖尿病患者都能一体适用，如有低血氧或是肾、肝、心脏疾病者，不建议使用二甲双胍。若二甲双胍（metformin）不足以控制病情，则可使用另一个类的口服制剂或注射胰岛素辅助控制。
• 磺酰脲类
  • 用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是促进胰脏β细胞分泌胰岛素。目前较常用的为格列美脲，为第二代磺酰脲类药物。
• 噻唑烷二酮类
  • 用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是增进胰岛素的感受性，改善血糖控制。目前有吡格列酮（Pioglitazone）、罗格列酮（Rosiglitazone）药物。吡格列酮（Pioglitazone）因有报导指出此药物会增加膀胱癌的风险，法国跟德国已经暂时停止销售这个药物。罗格列酮（Rosiglitazone）过去曾有心脏副作用疑虑，2010年FDA曾限制使用条件，并要求药商执行药品风险评估暨管控计划，台湾亦跟进管制措施，直到2016年才解除限制。
• DPP-4受体抑制剂
  • 用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是减少胰高血糖素(升糖素)和降血糖，常见的有利拉利汀、沙格列汀、维格列汀、西格列汀。利拉利汀是目前唯一一种非经肾脏排出体外的DPP-4抑制剂口服抗糖尿病药，除患者本身对成分过敏外，利拉利汀并无禁忌症。研究指出，在不发生低血糖及体重增加的情况下，利拉利汀加上二甲双胍效果优于格列美脲搭配二甲双胍。
• SGLT-2受体抑制剂
  • 用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是抑制葡萄糖在肾脏的再吸收而使葡萄糖由尿液排除的抗糖尿病药， SGLT2抑制剂可以降低血糖水平和体重，并且可以降低舒张压与收缩压。常见药物如达格列净、卡纳格列净（Canagliflozin）、曲格列净（Ertugliflozin）、恩格列净，恩格列净是首支SGLT2抑制剂类降糖药有完成心血管预后研究的药品，目前唯一口服降糖药被研究证实有控糖、护心、保肾及减重等效果。
• GLP-1类似物
  • 用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是提升胰岛素分泌，并抑制餐后升糖素的分泌，达到降低血糖的效果。常见药物有艾塞那肽、 利拉鲁肽等，需要用注射方式使用。 

目前糖尿病口服药物亦有复方药物，如Glyxambi(糖顺平)其限用于已接受过最大耐受剂量的二甲双胍(Metformin)，且并用恩格列净（Empagliflozin, Jardiance，恩排糖） 或利拉利汀（Linagliptin Trajenta，糖渐平） 治疗，糖化血色素值(HbA1c)仍未低于8.5%者，亦有其他不同类型的复方药物例如DPP-4抑制剂西格列汀(Sitagliptin, Januvia，佳糖维)与二甲双胍(Metformin) 的复方药物JANUMET（捷糖稳）、利拉利汀（Linagliptin, Trajenta，糖渐平）与二甲双胍(Metformin) 的复方药物Trajenta Duo（糖倍平）、维格列汀( Vildagliptin, Galvus，高糖优适) 与二甲双胍(Metformin) 的复方药物Galvus Met（高糖优美）。SGLT2抑制剂复方药物也有恩格列净（Empagliflozin, Jardiance，恩排糖） 与二甲双胍(Metformin) 的复方药物 Jardiance Duo（恩美糖）、达格列净(Dapagliflozin, Forxiga，福适佳) 与二甲双胍(Metformin) 的复方药物Xigduo XR（释多糖）。复方药物可提高患者服药顺从性，也可降低口服药物的复杂程度，如Glyxambi(糖顺平)综合Empagliflozin 、Linagliptin优点，能降糖、降低体重、降低心血管疾病、保肾、不易低血糖多重功效。

关于2型糖尿病降糖药物疗效的问题，近年来开展了大量的临床研究和临床试验，关于以上药物的疗效及安全性的评价证据也越来越多。

2018年医学期刊The Lancet分析指出SGLT2抑制剂效果优于GLP-1与DDP-4可以降低心衰竭住院的风险、减少心肌梗死、中风、心血管死亡等心血管不良总和事件，甚至可以减少45%肾脏病变风险。

截至2015年为止研究指出，二甲双胍(Metformin)因为其效果、价钱、安全性总和而言仍然是一线的最佳药物，但因其副作用不建议肾功能衰竭者使用。除一线用药外，其余糖尿病药物的选择基于降低血糖、最少副作用，以及患者的喜好、用药习惯，各种患者自身疾病(如自身心血管疾病、慢性肾病)、用药后不适应症(低血糖症)等。

胰岛素可以单独使用，也可以配合其他口服药剂一起使用，大多数人最初都无需注射胰岛素。当使用时，通常在夜间采用一种长效制剂，同时继续口服药物。剂量会过一段时间才起效，达到控制血糖的效果。当夜间胰岛素不足，每日两次胰岛素可达到更好的控制。长效胰岛素，甘精胰岛素（Insulin glargine）和地特胰岛素效果及安全性相同，其效果并不优于中效胰岛素（NPH insulin），且价格又较贵，因此截至2010年的研究并无发现其实质效益。对于怀孕的患者，胰岛素通常是治疗选择。

美国糖尿病协会（ADA）为不同情况的糖尿病患者的用药提供了详细指南，我国也有适用于中国2型糖尿病患者的临床指南出版。

除了降糖药物的使用之外，2型糖尿病患者还应在运动、饮食、自我检测，以及糖尿病知识健康教育等多个方面对糖尿病进行控制。虽然目前尚无根治糖尿病的方法，但只要患者保持信心，遵医嘱合理用药，加之合理的饮食和运动，也同样能够拥有较高的生活质量。

危害

• 糖尿病本身和合并有多种并发症会影响生活质量，同时2型糖尿病患者由于饮食方面有禁忌，会影响患者的生活质量。

• 2型糖尿病会损害患者的眼、肾、神经、大血管等，引起失明、慢性肾衰竭、心肌梗死、脑梗死等严重并发症。

预后

• 如果能早发现、早治疗，并终身坚持，可以有效预防和延缓相关并发症的发生。

预防

• 定期进行体检，多关注血糖、尿糖等指标；也可以自己对血糖进行检测，如果出现异常，应及时到医院就诊。
• 调整饮食，多吃蔬菜、水果，少吃糖、甜点、肥肉、油炸食品等，少喝酒。
• 多做一些体育运动，每天做至少20分钟的中等强度活动，比如快走、打太极拳、打羽毛球等。
• 如果体重超过正常值，可以在专业医生的指导下制订减肥食谱和运动计划，并严格执行，以减轻体重。
• 体重正常的人也需要适当控制饮食，多做运动，防止肥胖。

临床表现

糖尿病的典型症状为“三多一少”，即多尿症、烦渴（polydipsia）、多食症（Polyphagia）以及体重减轻。其他常见的症状包括视野模糊（blurred vision）、皮肤瘙痒、周围神经病变、反复阴道炎、疲劳等病史。然而，很多人在最初数年间不会出现病征，一般在常规体检中才被诊断出来。在少部分的患者会出现高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state），此类患者会产生高血糖伴有意识水平下降（decreased level of consciousness），以及低血压的症状。^[1]

2型糖尿病