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肝癌
发生在肝脏的恶性肿瘤
基本信息
| 中文名 | 肝癌 |
| 外文名 | liver cancer |
| 别名 | 肝脏恶性肿瘤 |
| 季节分布 | 四季 |
| 是否传染病 | 否 |
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概述
疾病类型
大体病理形态
- 结节型：单个癌结节的直径为3～5厘米；或直径在5厘米以下的多个大小不等癌结节，癌结节可散在分布或互相融合。
- 块状型：直径在5厘米以上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤，直径在10厘米以上者为巨块型。
- 弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏。此类较为少见。
肿瘤大小分类
- 微小肝癌：直径<2厘米。
- 小肝癌：直径2～5厘米。
- 大肝癌：直径5～10厘米。
- 巨大肝癌：直径>10厘米。
组织学分类
- 肝细胞癌（HCC）：占我国原发性肝癌的90％左右，起源于肝细胞，男性多见。
病因
原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和饮食双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。
致病原因
肝癌的致病原因尚未明确，可能与下列因素有关。
- 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是我国原发性肝癌的常见危险因素。
- 我国的肝细胞癌患者中，约90％有HBV感染病史。
- HBV感染导致慢性肝炎，逐步发展为肝硬化，再发展至肝癌。
黄曲霉素
- 黄曲霉素B1（AFB1）的肝毒性最高，与肝癌的关系也最为密切。
- 动物实验表明，黄曲霉素能够诱发肝细胞癌；流行病学研究也表明，黄曲霉素和肝细胞癌发病有关。
- 玉米、花生、大米在潮湿环境容易产生黄曲霉感染，黄曲霉素在霉变的花生、玉米中含量极高。
饮水污染
- 我国肝癌高发的农村地区与饮水污染有密切关系。
烟酒
- 重度饮酒会增加肝癌风险。有肝炎的患者过多饮酒，会进一步增加肝癌风险。
- 吸烟也会增加肝癌风险。如果戒烟，其肝癌风险会降低，但相比从不吸烟者风险仍高。
- 有研究证实，烟酒有协同作用，长期酗酒及吸烟，可能进一步增加肝癌发生的风险。
遗传因素
- 家族聚集：肝癌患者多有肿瘤家族史，而且常见一个家庭中发生几例肝癌患者的聚集现象。
- 染色体异常：研究发现，肝癌患者存在肝癌的易感基因，提示遗传因素可能与肝癌的发生有关。
- 遗传性代谢性疾病：糖代谢疾病糖原贮积病、蛋白代谢性疾病、卟啉代谢疾病等患者，易发生肝细胞癌。
新近研究认为，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是产生肝癌的一个重要因素。
其他因素
其他引起肝癌的可疑致癌物质或致癌因素如下。
- 致癌物：酒精中毒、亚硝胺、农药等。
- 微量元素：流行区水、土壤、粮食、人发及血液中含铜、锌较高，钼含量较低。这些微量元素变化可能与肝癌发病有关。
- 代谢综合征：肥胖、糖尿病等可能是肝细胞癌发生的独立危险因素。
- 雄激素：长期服用雄激素或合成代谢激素，可导致肝细胞腺瘤，部分可导致肝细胞癌。
- 孕激素：孕激素与肝细胞腺瘤关系密切，如服用避孕药的女性，亦有发生肝细胞癌的报道。
- 中华分支睾吸虫：在宿主肝内寄生，可刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。
发病机制
分子机制
- 目前认为，原发性肝癌的发生是在肝炎病毒或化学致癌物等外界致癌因素的作用下，体内不同时期的多个原癌基因激活成癌基因及多个抑癌基因的失活，导致细胞生长失控，从而出现细胞癌变。
- 目前发现可能参与肝癌发生的基因有N-ras、C-myc、p53、c-fms、IGF-Ⅱ和c-ets-2等。
“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲
肝细胞炎症-肝硬化-肝细胞癌，是我们通常所说的肝癌三部曲，是肝癌发生的重要演变过程。
- 慢性肝炎是病毒和其他致病因素与人体免疫细胞发生在肝脏内的一场“战争”。该“战争”使得肝脏组织反复发生炎症，直至坏死。
- 肝脏在自我修复的过程中，会长出一些“瘢痕”。这些“瘢痕”没有肝细胞的功能，但却破坏了肝脏内部结构。
- 肝脏纤维化和硬化的病理状态逐步形成，一部分患者进一步恶变为肝癌。
临床表现
1.原发性肝癌
（1）症状早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。
（2）体征早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。
（3）并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等。
2.继发性肝癌
（1）原发肿瘤的临床表现主要见于无肝病病史的患者，肝脏转移尚属早期，未出现相应症状，而原发肿瘤症状明显多属中晚期。此类患者的继发性肝癌多在原发治疗的检查、随访中发现。
（2）继发性肝癌的临床表现患者多主诉上腹或肝区闷胀不适或隐痛，随着病情发展，患者出现乏力、食欲差、消瘦或发热等。体检时在中上腹部可扪及肿大的肝脏，或质地坚硬有触痛的硬结节，晚期患者可出现贫血、黄疸和腹水等。此类患者的临床表现类似于原发性肝癌，但一般发展相对缓慢，程度也相对较轻，多在做肝脏各种检查时疑及转移可能，进一步检查或在手术探查时发现原发肿瘤。部分患者经多种检查无法找到原发癌灶。
（3）既有原发肿瘤，也有继发性肝癌的临床表现主要见于原发肿瘤及肝脏转移癌均已非早期，患者除肝脏的类似于原发性肝癌的症状、体征外，同时有原发肿瘤引起的临床表现，如结、直肠癌肝转移时可同时伴有排便习惯、粪便性状的改变以及便血等。
症状
- 肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，多已经进入中晚期。
- 如果肝脏肿瘤不是很大，往往没有明显的疼痛感觉，也没有所谓的“特殊信号”。
- 总之，单靠症状来早期发现肝癌是很难的。
典型症状
右上腹疼痛
右上腹疼痛为肝癌最常见的症状，有半数以上患者以此为首发症状。
- 症状特点：疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。如肝病患者的肝区疼痛转变为持续性，且逐渐加重，经休息或治疗，仍不见好转时，应提高警惕。
- 疼痛原因：疼痛主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。所以，肝癌患者的疼痛常常是肿瘤快速生长和将要破裂的表现。
消化道症状
- 出现饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状，因缺乏特异性，容易被忽视。
- 腹胀可因肝功能障碍、腹水、肿瘤或肝脏体积增大引起。
- 恶心、呕吐等可因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道、肿瘤代谢物引起。
发热
- 部分患者可有发热，体温多在37.5～38℃，个别可高达39℃以上。
伴随疾病
类癌综合征，即肝癌组织本身代谢异常或癌组织产生的活性物质引起的内分泌或代谢紊乱的综合征。临床表现多样且缺乏特异性。
- 常见：自发性低血糖症，红细胞增多症。
- 少见：高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症等。
就医
需要就医的情况
- 出现上腹部不适、食欲减退、乏力、消瘦或不明原因的发热时，建议及时就医。
- 为了实现肝癌的早诊早治，对于肝癌高危人群，每6个月就建议进行一次超声和血清甲胎蛋白（AFP）检测，如有阳性改变，应进一步检查。
- 近来，也有建议6个月一次超声、6个月一次磁共振成像检查，交替检查，以利于早期诊断。
建议就诊科室
- 肿瘤专科医院：肝胆外科、腹部外科等。
就诊准备
挂号
- 门诊就医前需要去医院现场挂号，或通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号。
- 急诊就医可直接挂号就诊。院前急救入院者一般无须提前挂号，诊疗过程中补号即可。
资料准备
- 准备好就诊卡、社保卡（医保卡）等就诊资料。
- 携带之前的就医资料，如CT、超声等检查的原片及报告。
- 如果是当地医院做过手术的患者，要携带复印的病历资料。
- 也可以提前准备一份正在使用的药物清单。
医生可能会问哪些问题
- 有哪些不舒服的地方？多长时间了？是否越来越严重？
- 是否做过影像学检查？是否治疗过？效果如何？
- 以前发生过肝硬化吗？
- 是否吸烟、喝酒？
- 有没有家人患肝癌？
你可以咨询医生的问题
- 得的是癌症吗？
- 早期还是晚期？转移了吗？
- 有什么治疗方法吗？该选哪种？
- 是否需要手术？是否需要化疗？
- 手术有什么风险？
- 病理结果如何？需要做化疗吗？
- 不能手术怎么办？还有其他治疗措施吗？
- 日常生活中要注意什么？
检查
1.原发性肝癌实验室检查
（1）肝癌血清标志物检测 ①血清甲胎蛋白（AFP）测定对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。
（2）影像学检查 ①超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。②CT检查具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。
2.继发性肝癌
大多数继发性肝癌患者肿瘤标志物在正常范围内，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转移癌则可有AFP的升高。有症状者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～70%。选择性肝血管造影可发现直径1cm的病灶。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；CT表现为混合不匀等密度或低密度占位，典型的呈现“牛眼”征；MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。
诊断
根据发病原因、临床表现、检查结果，针对不同情况进行明确诊断。
诊断依据
病史
- 部分患者可能有肝癌等恶性肿瘤家族史。
临床表现
可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块，乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀等全身及消化道症状。
临床诊断
- 甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml，超声、电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可作出临床诊断。
- 临床上约一半的肝癌患者AFP不升高，此时须检测AFP异质体或其他肝癌标志物；如为阳性，有助于诊断。
实验室检查
肿瘤标志物
- 血清甲胎蛋白（AFP）是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。
- AFP轻度升高：应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。
- 近30%的肝癌患者AFP水平不升高，应检测甲胎蛋白异质体（AFP-L3），还可联合α-L-岩藻苷酶（AFU）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）和微小核糖核酸（microRNA）等。
- 成年人主要生成于胰腺和胆管，对于肝内胆管癌的诊断具有一定临床意义。
- 肝内胆管癌可有明显升高。
肝功能检查
常用的指标有：
- 谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST），反映肝细胞破坏程度。
- 胆红素反映肝脏的分泌排泄功能。
乙肝和丙肝病原学检查
乙肝和丙肝病原学检查对肝癌的诊断具有参考价值。
影像学检查
超声检查
超声检查是最常用的肝脏影像学检查方法，具有简便、实时、无创、敏感的优点。
- 普通超声：可早期、敏感地检出肝内占位性病变。
- 彩色多普勒血流成像：可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。
- 超声造影检查
- 在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后，即刻评估疗效方面具有优势。
- 注意事项
- 超声检查前应空腹至少8小时。
- 检查时应配合医生的要求进行呼气、憋气或改变体位。
CT
磁共振成像（MRI）
- 肝脏MRI具有无辐射、组织分辨率高等优点，是肝癌临床检出、诊断、分期疗效评价的优选影像技术。
- 使用特异性的造影剂（如钆塞酸二钠注射液），可观察肿块的血供特征，还能发现极早期的肝癌。
肝血管造影
- 可明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等。
- 注意事项
- DSA是一种侵入性创伤性检查。
- 术后要根据医生要求进行肢体制动。
- 分期：对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。
- 再分期：因PET-CT功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后，或者解剖结构复杂部位的复发转移灶。
病理检查
肝穿刺活检
- 活检目的：对于缺乏典型的影像学特征的肝内占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于肝细胞癌的确诊、指导治疗及预后判断非常重要。
- 活检风险：肝病灶穿刺活检主要风险是出血和肿瘤针道种植转移。
- 活检过程：肝病灶穿刺活检，需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得病灶组织，进行组织学诊断。
- 活检效果
- 活检阴性时，仍需定期随诊。
- 对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的患者，可能需要重复肝病灶穿刺活检。
肝癌术后的病理报告内容主要包括：
- 组织学分型：判断肝癌是肝细胞癌、肝内胆管癌，还是两者混合型。
- 组织学分级：肝癌的分化程度可采用WHO 2019版的3级分级法，或国际上常用的Edmondson-Steiner四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法。
- 肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等。
- 肝癌分期：常用的是中国肝癌的分期方案（CNLC）。详见后文。
肿瘤分期
分期相关
肝功能Child-Pugh分级
Child-Pugh分级，是以血清胆红素、血清白蛋白、腹水、肝性脑病和营养状况为指标，将肝硬化患者分为A、B、C级。
A级：5～6分；B级：7～9分；C级：≥10分
临床生化指标 | 1分 | 2分 | 3分 |
肝性脑病(级) | 无 | 1～2 | 3～4 |
腹水 | 无 | 轻度 | 中、重度 |
总胆红素(μmol/L) | 34 | 34～51 | >51 |
白蛋白(g/L) | >35 | 28～35 | ＜28 |
凝血酶原时间延长(s) | ＜4 | 4～6 | >6 |
ECOG PS评分标准
活动状态（PS）是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。
常用的是美国东部肿瘤协作组(ECOG)制定的简化活动状态评分表。
级别 | 体力状态 |
0 | 活动能力完全正常，与患病前活动能力无任何差异 |
1 | 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 |
2 | 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 |
3 | 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 |
4 | 卧床不起，生活不能自理 |
展开表格
中国肝癌分期
肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。
中国肝癌的分期方案（CNLC）是结合中国的具体国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况建立。具体分期方案如下。
CNLC I期
- CNLC Ia期：体力活动状态（PS）评分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5厘米，无血管侵犯和肝外转移。
- CNLCⅠb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞5厘米，或2～3个肿瘤、最大直径≤3厘米，无血管侵犯和肝外转移。
CNLCⅡ期
- CNLCⅡa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3厘米，无血管侵犯和肝外转移。
- CNLCⅡb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。
CNLCⅢ期
- CNLCⅢa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移。
- CNLCⅢb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移。
CNLCⅣ期
PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。
鉴别诊断
继发性肝癌
相似点：均有肝占位的表现。
肝良性肿瘤
- 相似点：均有肝占位的表现。
- 不同点：肿瘤标志物多为阴性，多无病毒性肝炎和肝硬化病史，无肝癌典型影像学表现。
肝腺瘤、局灶结节性增生
- 相似点：均有肝占位的表现。
- 不同点：与AFP阴性肝癌鉴别困难时，可行穿刺活检。
肝脓肿
- 相似点：均有肝占位的表现，也可伴有坏死。
- 不同点：肝癌中央坏死时应与肝脓肿相鉴别。肝脓肿多有感染中毒症状，多数患者合并糖尿病，无病毒性肝炎和肝硬化病史，肿瘤标志物多为阴性。
肝硬化
- 相似点：肝硬化结节和小肝癌在超声检查中均可表现为肝内结节，CT中均可为低密度占位。
- 不同点：肝硬化是原发性肝癌的高危因素，AFP可有升高，但多小于300 μg/L。通过增强CT或MRI及超声造影，可进行鉴别。
治疗
治疗原则
- 肝癌治疗的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段分科的诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。
- 按分期选择治疗方法：早期首选手术切除治疗。中、晚期可介入治疗，如经导管肝动脉化疗栓塞姑息性治疗。
- 药物治疗，尤其是化疗为细胞毒性药物治疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，也损害正常机体细胞，具体用法必须在专业医生指导下选择合适的方案，并进行个体化治疗。
外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除术和肝移植术。肝癌的外科治疗，要遵循以下原则。
- 部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。肝切除可以通过开腹施行，也可有选择地采用经腹腔镜或机器人辅助下施行。
- 总体上肝癌切除术后5年生存率为30％～50％。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和AFP水平等。
- 肝切除术的原则，是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。
- 肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30％是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40％以上（肝硬化患者）或30％以上（无肝硬化患者），也是实施手术切除的必要条件。
- 肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。
肝叶切除术
术前评估
- 全身状况：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）评估患者的全身情况。
肝叶切除手术的适应证
- 肝脏储备功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者。
- Ⅱb、Ⅲa期患者但是肿瘤数目≤3。
- Ⅱb、Ⅲa期患者，肿瘤数目＞3，但肿瘤局限在同一段或者同侧半肝者。
手术方式选择
- 肝叶切除术：适合于肝癌灶局限于一叶，可以整块切除者。
- 肝段切除术：适合于早期肝癌。
- 半肝切除术：肝癌灶局限于一侧两叶内。
- 肝三叶切除术：仅适合于充分评估，余肝功能可满足机体需要者。
腹腔镜与常规开腹手术均为肝切除的方式。两者预后无显著差异，但前者需要选择病例，可能降低术后并发症，缩短住院时间。
肝移植
- 肝移植可同时切除肿瘤和硬化的肝，因此可以获得较好的长期治疗效果。
- 但供肝匮乏和治疗费用昂贵，医学上一般建议选择肝功能C级的小肝癌患者、早期肝癌不适宜行肝叶切除者进行肝移植。
- 国际上大多按照米兰标准选择肝癌患者行肝移植，米兰标准如下：
- 单个肿瘤直径≤5厘米。
- 2个或3个肿瘤，直径均≤3厘米，无血管侵犯或肝外转移。
介入治疗
肿瘤介入治疗是借助影像技术（血管造影、超声、CT、磁共振、腔镜等）引导，将物理能量（射频、微波、超声等）或化学物质聚集到肿瘤部位来杀灭肿瘤的一种治疗方法。
- 经肝动脉介入治疗主要包括肝动脉栓塞（TAE）、肝动脉栓塞化疗（TACE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）。
- 其中经动脉化疗栓塞术（TACE）目前被公认为是肝癌非外科手术的最常用方法之一。
- 目前提倡TACE联合局部消融、外科手术、分子靶向药物等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。
TACE的适用人群
- 分期：CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A级或B级，PS评分0～2分。
- 可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术治疗的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。
- 门静脉血流：门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富，或通过门静脉支架植入可以复通门静脉血流的肝癌患者。
- 肝癌切除术后：DSA可以早期发现残癌或复发灶，并给予TACE治疗。
TACE术后常见不良反应
介入治疗术后的不良反应通常持续5～7天，经支持对症治疗后大多数患者可以完全恢复。TACE术后常见不良反应如下。
- 栓塞后综合征：最常见，主要表现为发热、肝区疼痛、恶心和呕吐等。
- 其他：穿刺部位出血、白细胞下降，一过性肝功能异常、肾功能损害，排尿困难等。
TACE术后随诊
- 第一次TACE治疗后：医生可能建议3～6周时，复查CT和/或MRI、血清肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规等。
- 后续TACE治疗的频率：需要根据随诊结果而定，主要包括患者对前次治疗的反应、肝肾功能和体能状况的变化。
局部消融治疗
局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。
简介
- 路径：消融的路径有经皮、腹腔镜和开腹3种方式。
适用情况
局部消融治疗适用于以下情况，可获得根治性的治疗效果。
- CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌：单个肿瘤、直径≤5厘米，或2～3个肿瘤、最大径≤3厘米。
- 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。
- 肝功能分级Child-Pugh A/B级者。
常见消融手段
射频消融（RFA）
是肝癌微创治疗常用消融方式。
- 主要优点：操作方便，住院时间短，疗效确切，消融范围可控性好。
- 适用人群：特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部，或中央型肝癌的患者。
微波消融（MWA）
MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，与RFA相比都无显著差异。
- 主要优点：消融效率高，所需消融时间短，且不受体内金属物质影响。
无水乙醇注射治疗（PEI）
PEI适用于直径≤3厘米肝癌的治疗，局部复发率高于射频消融，但PEI对直径≤2厘米的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于射频消融。
- 主要优点：安全。但需要多次、多点穿刺，以实现药物在瘤内弥散。
消融效果
消融治疗后评估局部疗效的规范方法，是在术后1个月左右，复查肝脏动态增强CT/MRI，或者进行超声造影。
消融效果可分为不完全消融与完全消融。
不完全消融
- 对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗。
- 若2次消融后仍有肿瘤残留，则可能放弃消融疗法，改用其他疗法。
完全消融
- 定期随诊，通常每隔2～3个月复查，以便及时发现可能的局部复发病灶或肝内新发病灶。
- 可以诱导肿瘤组织内CD8⁺T细胞聚集，可能产生积极的临床效果。
药物治疗
- 药物治疗是面向全身的治疗，又称为系统治疗或全身治疗。
- 对于晚期肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。
（1）索拉非尼
- 适用人群：可用于肝功能Child-Pugh A级或B级的晚期肝癌。相对于肝功能Child-Pugh B级，Child-Pugh A级的患者生存获益更明显。
（2）仑伐替尼
- 适用人群：不可切除的CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期，肝功能Child-Pugh A级的肝癌患者，其一线治疗效果不劣于索拉非尼，用于HBV相关肝癌具有较好的生存获益。
- 不良反应：高血压、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征、蛋白尿、恶心以及甲状腺功能减退等。
（3）瑞戈非尼
- 瑞戈非尼（Regorafenib）被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的CNLCⅡb、Ⅲa和Ⅲb期肝癌患者。
- 不良反应：高血压、手足皮肤反应、乏力及腹泻等。
全身化疗
化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。目前在肝癌中常用的化疗药物及方案如下。
- 砷剂：对中晚期肝癌具有一定的治疗作用。
- 肝内胆管癌：他滨类（卡培他滨加上吉西他滨）加铂类（奥沙利铂/顺铂）等。
免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，为肿瘤生物治疗的方法之一。
- 常用的免疫检查点抑制剂是纳武利尤单克隆抗体和帕博利珠单克隆抗体，可用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌患者。
放射治疗
- 肿瘤放射治疗（简称放疗）是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
- 放疗大致可以分为外放疗和内放疗。
外放疗
- 小肝癌：不愿接受有创治疗的小肝癌患者，可考虑立体定向放疗（SBRT）。据报道，该方法可达到与手术切除或局部消融治疗类似的效果。
- 中晚期肝癌：放疗大多属于姑息性放疗，其目的是缓解或者减轻症状，改善生活质量，以及延长带瘤生存期。
- 大肝癌：对局限于肝内的大肝癌患者，有一部分可以通过局部放疗转化为可手术切除，从而可能达到根治目的。
内放疗
- 放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，包括⁹⁰Y微球疗法、¹³¹I单克隆抗体、放射性碘化油、¹²⁵I粒子植入等。
其他治疗
- 免疫调节剂：如干扰素α、胸腺肽α₁等。
- 细胞免疫治疗：如嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）、细胞因子诱导的杀伤细胞疗法（CIK）等。
- ¹³¹I-美妥昔单抗注射液：联合TACE进行的治疗，可实现免疫治疗、放射治疗及介入治疗的三结合的新模式，有更好的治疗效果。
支持治疗
对于晚期肝癌患者，一般医生会给予最佳支持治疗，常用的方法如下。
- 积极镇痛，纠正贫血，纠正低白蛋白血症。
- 加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平。
- 处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。
预后
- 总体上讲，肝癌的预后很差，发病率与病死率之比达到1∶0.9。
- 在北美国家和地区总体5年生存率为15％～19％，我国为19％左右；肝癌严重地威胁我国人民的生命和健康。
生存率
- 癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
- 5年后再次复发概率降低，但仍需密切复查。
肝癌整体生存率
早期肝癌能够获得根治性治疗（肝脏移植、手术切除、局部消融）的机会，术后5年生存率为40％～70％。
肝细胞癌
- 未经治疗：原发性肝细胞癌恶性程度高，肿瘤生长迅速，未经治疗者一般仅生存3～6个月。
- 小肝癌：手术切除后5年生存率为60％～70％。
- 手术切除：在肝细胞癌治疗手段中，手术切除后5年生存率为30％～50％。
- 姑息治疗：各种姑息治疗远期效果有限，5年生存率一般为10％～20％。
肝内胆管癌
- 肝内胆管癌手术后3年生存率为16％～61％，5年生存率为24％～44％。
- 预后不良的因素包括肝内转移、淋巴结转移、血管侵犯和切缘阳性。
复发与转移
- 肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60％～70％的患者出现转移、复发，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达40～50％。
- 通常将术后复发的模式分为早期复发和晚期复发。
- 早期复发：术后2年之内的复发属于早期复发，其高危因素有微血管侵犯、非解剖性肝切除、肿瘤较大（直径>5厘米）、残余微小病灶以及血清AFP>32 ng/ml等。
- 晚期复发：术后2年之后的复发为晚期复发，其高危因素有慢性病毒性肝炎活动、肝硬化进展以及多发性瘤灶等。
预后因素
肝癌分期是肝癌患者最重要的预后因素，分期越高预后越差。除此之外，肝细胞癌的预后还与下列因素有关。
肿瘤本身因素
- 肿瘤大小：小肿瘤（直径为2～5厘米），预后较好。
- 包膜：有包膜者预后较好。
- 肿瘤数：单个肿瘤者预后较好。
- 血管累及情况：分肉眼静脉侵犯和脉管微癌栓，两者预后均较差。
- 镜下肿瘤类型：纤维板层型预后较好，其他各型的平均存活期为4个月。
其他因素
- 肝硬化：伴有肝硬化的患者，预后更差。
- AFP：患者体内含量越高，预后较差。
- 病毒血症及有c-myc扩增者：预后较差。
日常
肝功能维护
积极治疗肝脏疾病
HBV和HCV感染是我国肝癌的常见危险因素，因此这些患者需要积极抗病毒治疗。
- 对于乙肝患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗需要贯穿治疗全过程。推荐选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等。
控制肝硬化进展
如果患者合并有肝硬化，需要注意控制肝硬化进展。
- 抗纤维化治疗：肝硬化虽不能逆转，但病变仍呈活动者，宜用抗纤维化治疗，对缓解或延缓病情的发展有益。
合理规范用药
肝癌患者在自然病程中或治疗过程中可能会伴随肝功能异常，应及时适当地使用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物。
- 这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性，降低并发症和改善生活质量。
- 在日常生活中要避免使用对肝功能造成损伤的药物，若需使用，请在专业药师指导下使用。
- 建议谨慎使用保健品或偏方，以免诱发药物性肝损害。
预防酒精肝、脂肪肝
- 戒酒：避免摄入任何形式的酒精类饮品，包括白酒、啤酒、红酒等。
- 均衡饮食：一日三餐有规律，合理调配，营养均衡，摄入充足优质蛋白质。同时，还要做到不暴饮暴食，每一餐不可过饱。
- 适量运动：适量运动可以增强抵抗力，增强抵抗力对脂肪肝的预防有着十分重要的作用。应该选择适合自己的运动项目，每天坚持一定量的锻炼，如慢跑、打羽毛球、游泳、跳健美操等等。
- 保持良好心态：在日常生活中，需要保持乐观、积极的心态，不轻易生气和忧郁，不轻易通宵熬夜。
康复管理
由于肝癌术后转移复发率较高，经系统治疗完全缓解后的肝癌患者，须接受密切观察和随诊。
心态与情绪调整
- 良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
- 确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，帮助提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
- 鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
- 在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
合理膳食
非特殊患者的饮食
- 少食多餐，每顿少吃一点，每天多吃几顿饭，可以一天吃4顿或6顿饭，有利于食物的消化。
- 饮食以清淡为主，避免辛辣刺激食物。避免食用油炸或脂肪含量过高的食物。
- 戒烟戒酒。
合并糖尿病患者的饮食
肝癌合并糖尿病的患者，在饮食上更要特殊注意。
- 以清淡、细软的食物为主，多补充蛋白质和维生素。
- 要选择清淡、低糖、低钠的食物。
- 要控制血糖，同时也要防止低血糖的发生。
合并上消化道出血患者的饮食
肝癌合并上消化道出血的患者，应该注意以下饮食管理：
- 要严格卧床休息，必要时禁食禁水。
- 出血停止后恢复期患者的饮食，应该由流食逐步过渡到半流食、软食。
- 避免进食粗糙，过硬的食物，防止损伤曲张的血管造成出血。
肝性脑病患者的饮食
肝癌合并肝性脑病的患者，应该注意以下饮食管理：
- 控制脂肪及蛋白质的摄入，以免加重肝脏负担。同时要减少体内氨的产生，减轻肝昏迷的症状。
- 尚能进食者，应该多选用精细粮食和含纤维少的水果，以保证热量充足。
运动的重要性
运动是肝癌患者治疗和康复的重要环节。
- 根据自己的身体状况，量力而行，适度的低中强度的运动，可以帮助改善因为癌症带来的疲劳，减轻和化解因为癌症治疗带来的副作用。
- 运动还可以帮助控制体重、调节情绪和减轻心理压力。
运动的方式与强度
- 如果肝功能处于失代偿期，则应该做低强度或以下的运动，配合卧床休息。
- 建议至少保持每周5天，每天至少30分钟（可以用3个10分钟来完成）。
- 力量训练以低中强度为主，每周2～3次，隔天进行。
注意事项
- 安全第一：循序渐进，量力而行，先慢慢增加训练时间，然后增加强度。
- 目标合理：设定的目标一定不要好高骛远，不切实际。
- 贵在坚持：通过家人的鼓励和监督，通过结伴锻炼的互相鼓励，以保证坚持运动。
- 不要攀比：每个患者的身体状况都不一样，如果参加团队联系，务必注意选择和自己体能水平相近的团队，以免强度过大带来的运动伤害。
褥疮护理
- 部分肝癌患者长期卧床及营养不良，很容易发生褥疮，对患者的生存质量影响很大。
- 因此家属应该定时帮助患者翻身，减少组织受压时间，保护股骨隆突和身体支撑处，避免摩擦和剪切力导致皮肤损伤。
疼痛护理
- 常见的镇痛药包括口服药物、透皮贴、皮下注射剂及静脉注射剂等，考虑到使用的便利性，一般优先使用口服药物或透皮贴。
- 在使用镇痛药物时，一定要遵照医嘱，切不可随意加量，以免造成不必要的危险。若出现严重的不适，建议及时就诊。
- 除用药之外，也可以给患者肢体按摩和抚触，放松患者肌肉。
- 恰当的按摩能够缓解疼痛感，同时也可缓解患者疲劳，预防肌肉萎缩。
- 特别提醒：不建议按摩肝脏或肿瘤部位。
复查随诊
肝癌手术切除后、肝移植术后、消融术后及系统治疗完全缓解后的复发转移，是需要关注的问题，因此所有患者都需要接受密切观察和随诊。
血清AFP等肿瘤标志物
- 2年之内每3～6个月检测一次。
- 2年后，每6～12个月检测一次。
乙肝和丙肝患者
需定期前往医院，在肝脏专科医生的指导下，进行长期的抗病毒治疗。
影像学检查
- 多期、断层扫描腹部和盆腔CT或MRI评估肝脏病灶，胸部CT视病情而定。
- 2年之内，每3～6个月一次，以后每6～12个月一次。
预防
除了定期进行筛查外，还需要注意以下方面的预防。
接种疫苗
抗病毒治疗
- 减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。
- 戒烟限酒：建议高危人群戒烟，并戒酒或减少饮酒。
健康饮食
- 注意减少食物储存时间，加强食品的干燥。
- 避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。
- 养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒。
- 维持健康体重。
- 避免接触致癌化学物质。
早期筛查
尽早进行筛查，有助于早期发现、早期诊断及早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
- 肝癌高危人群更应该注意早期筛查，一般建议每6个月进行一次血清AFP、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）化验检查，及肝脏B超检查。
- ctDNA（循环肿瘤DNA）
- ctDNA是肿瘤释放到外周血的DNA片段，能够反映肿瘤的基因组信息，可用于早期诊断、监测疾病进展、评估治疗效果以及判断患者预后等。
科学研究
2022年11月9日，据澎湃新闻报道，北大第一医院肿瘤转化研究中心张宁团队与北大生物医学前沿创新中心（BIOPIC）张泽民团队、北大人民医院肝胆外科朱继业团队紧密合作，在《自然》杂志发表了题为“Liver tumor immune microenvironment subtypes and neutrophil heterogeneity”的研究论文。该论文首次报道了肝癌 “免疫微环境”的5种亚型并就其中一种类型深入研究，揭示出了部分中性粒细胞在癌症免疫中的负面作用，为肝癌治疗、乃至癌症治疗带来新希望。
2022年12月20日，据西安新闻网消息，西北大学化学与材料科学学院教授樊海明课题组在肝特异性纳米对比剂与磁共振肝胆成像研究方面取得重要进展，这不仅为设计兼具高亲和性与高特异性的纳米对比剂提供了新策略，而且为肝癌早期发现提供了新的影像诊断工具。
参考资料
[1]
呵护身体，保护小心肝2021-03-15T12:43:55+08:00[引用日期2022-05-26 11:00:03]
[2]
波士顿科学与纽瑞特签署战略合作 本土化生产开新局2021-03-05T21:05:06+08:00[引用日期2022-05-26 11:00:37]
[3]
协和医生告诉您如何远离肝癌2021-03-19T07:19:34+08:00[引用日期2022-05-26 18:56:42]
[4]
乙肝患者一定会得肝癌吗？该如何预防？2021-10-19T20:38:23+08:00[引用日期2022-05-26 18:57:22]
[5]
长沙市中医医院：做好体检预防 别让“狡猾”的肝癌“作恶”2022-01-10T17:52:01+08:00[引用日期2022-05-26 18:58:09]
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