人为差错（未实现任务引起设备损坏的行为）

形成因素

主观因素：粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。

客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。

管理模式

以下几种是研究人类因素的常用模式：

1、霍金斯SHEL模式

SHEL模式是Elwyn Edwards教授于1972年提出的，在这个模式中，广场面的匹配与不匹配就意味着是一个人为差错源。

人——模式的中心，它是系统最关键最灵活的元素，也是系统中适应能力最强的部分这个广场边缘是锯齿状的，其他部分必须适应于它并与之相匹配，以避免系统内出现内应力而使系统完全崩溃。因而重视人的因素，利用和发展人的潜力，必须注重研究人的特点，掌握人的特性。人——硬件。航空公司主要体现在两个方面一是飞行机组要熟练使用飞机，发挥飞机技术装务地的最大潜能。提高飞行品质。二是机务人员要确保飞机持续适航；这两个方面都是要建立良好的人与硬件的关系，达到人和飞机有交往的合作，融为一体。

人——软件。是指系统中的人与非结构件，如程序、规则、手册、检查单、工作单、象征版本号和计算机应用程序等软件。人与软件的关系不像人——机界面那样有形可见，因而较难觉察和解决。

人——环境。人与工作空间、设施配置的关系就是人与环境的关系。

人——人。这是人——人之间的界面。领导、班组（机组）、团队和个性的影响，企业文化、企业风气、工作压力以及人和人之间的关系会对人的表现产生很大的影响。

2、事故链

事故链是国际民航组织ICAO防止事故手册上提出的概念。大事故极少是因为一个原因引起的，而是由许多因素象链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节裁断就可以了。

3、海恩法则

“海恩法则”是研究分析人为差错的“数学模型”，“海恩法则”表明在一起重大事故下有29起事故征候。而且在其下面还有300起事故征候苗头（严重差错）。

4|、墨菲定律

凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机。

应用措施

1、工作者是人而不是神，人就有犯错误的可能，但不能使错误发展成为灾难性错误。人为差错是可以减少的、避免和消除的，但是单靠一个人是不行的。需要群体的力量，依靠系统管理。在优化人与人的关系中，要特别强调团队精神，建立员工之间相互联系和合作的关系。人人齐心协力就能减少人为差错的发生，并将差错的影响减到最低程度。强调飞行机组的协调配合，改变人的行为方式，减少飞行中人为因素所造成的失误。批量令复诵。标准喊话、交叉检查等者是行之有交往的措施。

飞机维修人员要树立系统的整体观念，强调“自检、互检、专职检验”的制度。在一些特殊的场全，比如天气恶劣情况执行重要航班任务、排除重大故障、进行一项大的维修项目，以及人员工作交接等情况更应该强调检验人员和管理者的复查把关，发挥群体的作用。管理者安排工作任务也尽可能将重要工作或非正常工作安排在头脑清醒时进行，比如航后排除草剂大的故障，不妨专门抽1-2人专司排故，而不应该工作平摊，等航后例行工作结束，才安排人员从事大的排故，人已十分疲劳，时间又不足，容易诱发人为差错。

2、要建立健全规章制度和标准操作程序，充分利用工作程序和检查工作等控制手段，防止人为差错的发生，并在实践中狠抓落实，使每一个员工有所遵循，在一个规范有序的安全环境下工作。

执行检查单是标准操作程序的重要组成部分检查单针对飞行中各种正常和典型应急情况简明扼要地罗列对安全最重要的操作。特别是在紧急情况下，形势千变万化，选择多种多样，精神压力巨大，时间又异常紧迫，及时应用相应检查单，能帮助机组迅速采取合理有序的应对行动，从而化险为夷，或者把损失减到最小。所以看似平淡无奇的检查单，实质上是飞行机组的护身符。

根据CCAR-21部的规定，一架适航的飞机需要满足两个条件，即符合经批准的型号设计，并处于安全可用状态。“处于安全可用状态”是批量一架飞机由合格的维修人员实施了维修，预防性维修和检查工作。“工作单（卡）是实施维修、预防性维修和检查工作的依据，是维修大纲、维修方案最优化的组合，体现了安全性和维修经济性的统一，严格按检查单操作不会出错。

厦航推行规范化管理，强调落实检查单、工作单，为工作者提供最优化的工作程序和工作方法，目的是为了安全。

3、强化人员培训，提高章法意识，提高操作技能，提高预测风险的能力，是防止人为差错的有效措施。培训的重点是上岗资格（取得各种上岗证和执照）和”应知、应会“，笔者认为应围绕安全秤和经营活动而获取”上岗证书“和”实实在在的应知、应会“。管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。

4、在规章允许的范围内采取必要的防差错措施。

根据墨匪定律，凡是容易发生差错的地方就一定会出差错。统计表明，在运行实践中确有一些程序、部位、场地、设备、管路、线路、操纵电门等是容易诱发人为差错的地方，飞机制造商和民航界已进行了大量的防差错改进、调整，我们在日常工作中也不妨采取以下措施：

程序设计尽量避免交叉作业内容

生产流程昼考虑执行时间的先后

飞行机组的标准咕话、复诵以及交叉检查等；

机务维修工作中强调“自检、互检、专职检验”等控制手段；

设备、管路、线路、电门、手柄、操纵按钮等有形物资的安装位置、存放位置应从空间上加以隔离，或从外开、着色、标识加以区分。

5、对任何人为差错都应重视。依据“海恩法则”事件 差错事故征候事故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。千万不要忽略小的差错。这会对以后的工作留下无穷的隐患。有两种货币必须注意，一是发生了差错但未酿成后果或后果小而不以为然。热衷于“摆平”、“搞定”。而不认真吸取教训，这是十分有害的两种倾向。当发生了重大事故再来重视，为时已晚，且其代价也实在太昂贵了。

6、提倡无惩罚主动报告制度。如果当事人报告所面临的是处罚时，就很难从当事人那里得到真实的情况，因而也就很难发现差错的苗头。我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生而不是别的目的。为此，必须学会掌握人的心理动态，善于识别人为差错的根源、苗头及表现形式提倡无惩罚报告制度，就是从人为差错苗头查找问题根源，查找人心灵深处的想法，从而采取针对措施，就能有效地防止人为差错。