慢性肾衰竭（以全身各系统症状为表现的一种临床综合征）

就诊科室

• 肾内科

病因

• 慢性肾衰竭的主要病因有：
• 肾小球病变：原发性与继发性肾小球疾病（如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化症、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等）。
• 肾小管间质病变：如慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等。
• 肾血管病变。
• 遗传性肾病：如多囊肾、遗传性肾炎等。

症状

• 患有慢性肾衰竭的患者通常会有以下表现。
• 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
• 呼吸系统：呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、憋气等。
• 循环系统：可有高血压、心前区疼痛、胸骨后压迫感等。
• 肾性骨病：骨折、骨骼变形等。
• 神经、肌肉系统：可有记忆力减退、失眠、幻觉、肌无力、易疲劳等。
• 血液系统（1）贫血 是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。（2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。

（3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。

• 心血管系统

是肾衰最常见的死因。

（1）高血压 大部分病人（80%以上）有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。

（3）心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。

（4）动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。

• 皮肤

皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。

• 内分泌失调

主要表现有：

（1）肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；

（2）外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。

检查

• 诊断慢性肾衰竭主要依靠实验室检查及影像学检查。

• 包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂以及血电解质（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、动脉血气分析等。

• B超检查：以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。
• 肾图检查：表现为双肾血管段和分泌段排泄功能很差，则一般提示有CRF的存在。

诊断

• 医生诊断慢性肾衰竭主要依据病史，临床表现及相关检查。

• 项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、动脉血气分析等。
• 检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）、放射性核素法测GFR等。我国Ccr正常值为：90±10ml/min。对不同人群来说，其Scr、Ccr值可能有显著差别，临床医师需正确判断。

• 一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振（MRI）检查等。肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差，则一般提示有CRF存在；如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（抛物线状），则一般提示可能有急性肾衰竭存在。

鉴别诊断

• 肾前性氨质血症：在有效血容量补足48 ～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复。
• 急性肾损伤：根据患者病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助影像学检查或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。

治疗

• 慢性肾衰竭的治疗主要包括营养治疗、药物治疗及肾脏替代治疗。

• 限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。在低蛋白饮食的基础上，可同时补充适量的必需氨基酸和(或)a-酮酸。注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾磷等的摄入。

• 纠正酸中毒和水、电解质紊乱
  • 纠正代谢性中毒：主要为口服碳酸氢钠。
  • 水、钠紊乱的防治：适当限制钠摄入量。
  • 高钾血症的防治：当GFR<25ml/min 时，应适当限制钾摄人。同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂，增加尿钾排出。
• 高血压的治疗
  • ACEI、ARB、钙通道阻滞剂(CCB)、袢利尿剂、β-受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用。应用ACEI、ARB需根据血肌酐水平调整剂量，防止高血钾。
• 贫血的治疗和重组人促红细胞生成素(r HuUEPO)的应用
  • 当血红蛋白（Hb）<110g/L或红细胞压积（Hct）<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。
• 低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗
  • GFR<30m/min 时，除限制磷摄入外，还应加用磷结合剂口服，如碳酸钙(含钙40% )、醋酸钙(含钙25%)、司维拉姆、碳酸镧等。
  • 对明显高磷血症或血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。
  • 对明显低钙血症患者，可口服1,25-(0H)2D2(骨化三醇)。
• 防治感染
  • 应用抗生素预防各种病原体感染。
• 高脂血症的治疗
  • 透析前患者与一般高血脂患者治疗原则相同，应积极治疗。
• 口服吸附疗法和导泻疗法
  • 主要应用于透析前患者，对减轻氮质血症起到一定辅助作用。
• 其他
  • 糖尿病肾衰竭患者：随着GFR下降，必需相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少。
  • 高尿酸血症：如有痛风，则予以别嘌醇治疗。
  • 皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。

• 当GFR小于10m/min并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR10-15ml/min时安排替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。

危害

• 慢性肾衰竭发展至后期，造成尿毒症，需要定期血液透析，给患者带来痛苦的同时，还对家庭带来经济上的压力。
• 慢性肾衰竭症状严重者，会造成患者死亡。

预后

• 慢性肾衰竭的病因多样，其预后也因人而异。
• 若经过合理、规范的治疗，慢性肾衰竭患者发展为终末期肾脏病的时间即可延长。
• 但如果患者早期无任何症状，也未做常规体检，发现时已经为终末期肾病，如果积极进行透析治疗或肾移植，有一定的生存期；但如果不进行替代治疗，患者的生存期可能非常短。

预防

• 增强体质，加强身体锻炼。
• 积极治疗高血压、糖尿病等原发疾病。
• 起居有常，作息规律，养成良好的生活习惯。
• 早睡早起，睡眠充足，不要劳累。
• 饮食有节，忌暴饮暴食，忌酗酒。
• 保持乐观心态。
• 不要随意用药，一定要遵守医嘱使用药物。

分期

慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。

（一）由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期：

1.肾功能代偿期

肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。

2.肾功能不全期

肾小球滤过率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。

3.肾功能衰竭期

当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。

4.尿毒症终末期

Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。

（二）美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。