病理报告（叙述镜下观察到的结果）

主要内容

病理报告的内容包括：活检组织的外观、细胞结构、以及病理性改变或未发现病理性改变。病理报告对主管医生和病人是至关重要的，因为是否作治疗和作什么样的治疗就取决于病理报告的结果。^[1]

病理报告

主要写法

第一部分

病理报告的第一部分是活检组织的肉眼观察。包括活检组织的全貌、活检部位、可疑癌肿的形状、边缘是否清楚；还应叙述活检组织的大小，如直径或长度、重量（用公制单位表示，如厘米、克）。若习惯用标准计量单位，则2.5厘米等于1英寸，454克约等于1磅。

第二部分

病理报告的第二部分是叙述镜下观察到的结果。包括病理科医生在显微镜下观察到的现象，在分子水平上对活检组织进行比较专业性描述。“非典型”是一个术语，表示细胞看上去就不正常。细胞不同程度异常表现为，非典型细胞的细胞核（nucleus）比正常细胞的核大，含染色质（chromatin）较多。病理科医生还要观察细胞有丝分裂的速度，其显示了细胞增殖的迅速程度。“分化（Differentiation）”是又一个术语，描述细胞在某一组织内进行特殊分工，完成特定工作。细胞分化程度越低，细胞越不典型。在镜下观察时，应注意是否在活检部位将所有的异常细胞全部取下。要确定这一点，病理科医生只需在镜下观察活检组织的边缘。如果异常细胞的周围有一圈正常细胞，则该活检组织可描述为“边缘清晰”；并可认为所有的异常细胞已经去除。如果活检取下组织的边缘还有异常细胞存在，则可描述为活检组织“边缘不清”。此时，病理科医生可向主管医生建议下一步应该怎么做，比如对再次手术部位或需作其它什么治疗作出建议。

第三部分

一般说来，病理报告还应有最后部分，即诊断。在这一部分，病理科医生应给出一个专业性的诊断，说明活检结果是良性（benign）还是恶性（malignant）。若是良性，病理科医生最好说明一下活检结果对病人未来健康有无预示，即取活检的肿瘤有无“恶变”的可能性。如果报告结果是恶性，病理科医生应根据对切片的观察，确定该恶性肿瘤的严重程度。

有时，病理科医生会对主管医生建议，应再作什么样的活检，以及哪些检查结果尚待完善，哪些特异性检查可以作。所有这些都应包括在病理报告中。

管理制

1、病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

2、病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

3、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

4、每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

5、发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。

6、病理报告单签字与授权文件符合率100%。

7、有完整资料证实上述制度得到有效执行。

管理程序

1、病理诊断报告补充程序：

1）病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

2）如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

3）如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

4）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

2、病理诊断报告更改程序：

1）病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

2）立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。

3）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

3、病理诊断报告迟发程序：

1）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

2）根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。

3）与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。

4）如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

5）并对上述情况需在病理档案中有完整记录。